HbA1c增高、糖耐量异常与老年糖尿病发病的相关性

陈冯梅　庄前玲　郭志荣　陆虹宏　武　鸣　刘仕俊

(苏州卫生职业技术学院，江苏　苏州　215009)

近年研究显示，糖化血红蛋白(HbA1c)比传统的血糖测量更能鉴别出易发生DM的高危人群〔1～3〕，尤其是美国糖尿病协会(ADA)指出HbA1c水平增至5.7%～6.4%可以有效鉴别出易患DM的高危人群〔2〕。也有研究发现糖耐量受损(IFG)状态可以用来预测易患DM的高危人群，关于HbA1c、IFG预测DM的队列研究少见，国外已经报道的队列研究发现HbA1c是预测DM发生的更为有效的预测因子〔4,5〕，但是多针对中年人群，关于中国老年人群中HbA1c、IFG是否更能预测DM发生的队列研究少见。本研究依据老年人群的队列研究资料分析基线人群IFG状态或伴随HbA1c增高的人群随访发生DM的风险。

1　对象与方法

1.1研究对象基线对象资料的收集如已有文献的报道〔6〕，1999年4月开始江苏省多代谢异常和代谢综合征综合防治研究队列的基线调查,纳入城市点:南京市建邺区、徐州市九里区、苏州市沧浪区各 1个社区；农村点：常熟市、金坛市、江阴市、太仓市、海门市、名容市、睢宁县、泗洪县、赣榆县各 1个自然村,共选取调查对象8 865例,年龄35～74岁。 基线调查时分别收集研究对象的行为、生活方式、人口统计学等信息。 于2002年1月开始对基线满 2年的对象进行随访。于2006年3月至2007年11月对基线调查满5年的4 582例对象再次随访,其中满足 2次随访的人群3 847例,随访率83.96%。 排除基线和第1次随访DM、合并心血管疾病及未进行饮食控制及降糖药物治疗DM者，共有607例(男254例,女353例) 年龄≥60岁的老年研究对象纳入研究。 2次随访间隔中位时间为 3.8年。

1.2方法采用问卷调查、人体测量和实验检查。 问卷调查包括一般人口学资料、 吸烟饮酒史、膳食习惯、家庭史和疾病史，空腹血糖(FPG)、HbA1c的测定方法：FPG测定采用葡萄糖氧化酶法；采用HA-8180全自动HbA1c分析仪及其配套HbA1c试剂，采用HPLC法检测HbA1c。DM结局的定义：是否有研究对象在随访期间进展为DM。DM包括自我报告新被诊断为DM，口服降糖药或胰岛素的使用、HbA1c测定结果≥6.5%或随访期间FPG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L〔7〕。

1.3分组依据IFG诊断标准、HbA1c增加诊断标准分组，正常血糖组，FPG<100 mg/dl且HbA1c<5.7%； IFG组， FPG水平100～125 mg/dl但HbA1c<5.7%； HbA1c增高组，HbA1c 5.7%～6.4%但FPG<100 mg/dl；IFG合并HbA1c增高组：FPG 100～125 mg/dl且HbA1c 5.7%～6.4%。基线调查的607例研究对象FPG的水平为(92.2±10.3)mg/dl，中位数(四分位间距)为90.97(85.03～98.52)mg/dl。HbA1c水平为(4.8±0.4)%，中位数(四分位间距)为4.8%(4.6%～5.1%)。研究人群的基线特征见表1。

1.4观察指标人体测量包括身高、体重、腰围、臀围、脉搏和血压，计算BMI。采用流行病学现场调查收集生活方式相关变量，生活方式相关的变量的诊断标准：吸烟习惯分为现吸烟、不吸烟。饮酒习惯被定义为每天饮酒、非每天饮酒(包括不饮酒)。体力活动定义为经常锻炼(每周锻炼2次或2次以上超过1年以上)、不锻炼。

1.5统计学方法采用SPSS17.0软件进行方差分析及χ2检验。运用Cox比例风险模型，分析HbA1c增高、IFG与DM发病的关系。

表1　研究人群的基线特征

2　结　果

2.1随访IFG、HbA1c增加与DM的发病情况基线人群在2次随访间隔的时间内有29例进展为DM，男13例，女16例。基线研究人群中不管HbA1c水平，凡是存在IFG的人群在2次随访间隔的时间内DM发生的概率为10.9%，而不论FPG水平，HbA1c增高的人群其发生DM的概率为22.3%。将研究人群依据IFG、HbA1c增高的定义标准将研究人群分为4个相互独立的人群：FPG、HbA1c均正常的人群发生DM的概率为2.7%，有IFG但是HbA1c正常的人群发生DM的概率为9.0%，有HbA1c增高但是FPG正常的人群发生DM的概率为16.1%，而同时合并IFG、HbA1c增高的人群发生DM的概率为21.7%，各组人群发病率比较差异有统计学意义(P值<0.001)。

2.2Cox比例风险模型分析以基线FPG正常组为对照组，基线IFG人群在调整年龄、性别等影响因素后随访发生DM的RR为2.648，95%CI为2.117～3.314；而以基线HbA1c正常的人群为对照组，HbA1c增高的人群调整年龄、性别等影响因素后随访发生DM的RR为4.303，95%CI为3.119～5.936。

研究人群依据IFG、HbA1c增高的定义标准将研究人群分为4组随访的Cox队列分析显示：以FPG、HbA1c均正常的人群为对照组，在调整年龄、性别等影响因素后，仅有IFG的人群随访发生DM的RR为3.603，95%CI为2.526～5.137；仅HbA1c增高的人群随访发生DM的RR为5.646，95%CI为3.964～6.751；而同时合并IFG、HbA1c的人群随访发生DM的RR为10.098，95%CI为6.160～16.551。

3　讨　论

本研究显示当同时考虑FPG、HbA1c时，预测老年人发生DM风险的能力大大提高，与其他流行病学研究结果一致〔4〕。

HbA1c与是否空腹、是否用胰岛素无关，反映检测前120 d内平均血糖水平，可以更准确代表血液中葡萄糖水平〔8,9〕。目前国内外学者日益重视HbA1c升高对DM的风险性，欧美等一些国家主要针对中年人群的研究发现HbA1c对于DM的发生有很强的预测作用〔4,5〕，并且已将HbA1c检测用于2型DM(T2DM)的筛查和诊断〔10〕。一项最近的针对44 203名个体(平均年龄在53.4岁)的系统综述的研究结果显示当基线HbA1c水平≥6%时，DM的5年发病率水平为25%～50%，而当研究基线人群的HbA1c水平在5.5%～6%时，DM 5年发病率水平9%～25%〔4〕。一项日本人群的长期队列研究评价了HbA1c、FPG预测DM的风险〔11〕，该研究基线人群共有6 241名(平均年龄49.9岁)，在平均随访4.7年后，只有IFG或HbA1c增高的人群其发生DM的风险相比于水平正常的人群增加了将近6倍，而同时有IFG及HbA1c增高的人群比于水平正常的人群，其发生DM的风险增加更为明显(近32倍)。HbA1c是血红蛋白与葡萄糖结合的不可逆性产物，因其对DM确诊的高预测率而被美国糖尿病协会(ADA)推荐作为DM的诊断标准。有观点表明要同时使用HbA1c、FPG来预测患DM的风险，但是这种方法耗费更大。本研究以中国老年人群为主，研究发现老年人群同时伴随IFG及HbA1c增高，其发生DM的风险大大增加，与Selvin等〔12〕的研究类似，伴随着FPG及HbA1c的同时变化相比于单一变化，DM发病更为明显。

综上，IFG、HbA1c增加与老年人群的DM发病增加有关。同时进行FPG、HbA1c检测能有效提高预测DM发生的能力。老年人群如果同时具备IFG、HbA1c增加，则发生DM的风险增加，若基线FPG、HbA1c检测均正常，则随访发生DM的风险即降低。因此，为最大限度筛查出DM老年人群，老年人体检时应同时检测HbA1c和FPG。

1徐向进,潘长玉,田慧,等.WHO及美国糖尿病学会糖尿病诊断标准在老年人群中应用的分析和评估〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2002;18(5):357-61.

2American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care,2010;33(Suppl.1):S62-S692.

3Herman WH,Dungan KM,Wolffenbuttel BH,etal.Racial and ethnic differences in mean plasma glucose,hemoglobin A1c,and 1,5-anhydroglucitol in over 2000 patients with type 2 diabetes〔J〕.J Clin Endocrinol Metab,2009;94:1689-94.

4Zhang X,Gregg EW,Williamson DF,etal.HbA1c level and future risk of diabetes:a systematic review〔J〕.Diabetes Care,2010;33(3):1665-73.

5Selvin E,Steffes MW,Gregg E,etal.Performance of A1C for the classification and prediction of diabetes〔J〕.Diabetes Care,2011;34(1):84-9.

6胡晓抒,郭志荣,周慧,等.江苏省35～74岁人群代谢综合征的流行病学调查〔J〕.中华流行病学杂志,2006;27(9):751-6.

7程莹,潘长玉.糖尿病和中间高血糖的定义和诊断(WHO/IDF 评议报告) 〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2006;22(6):10006-17.

8徐全中，张秀明，温冬梅，等.广东中山地区健康成人糖化血红蛋白 A1c 水平调查〔J〕.临床检验杂志,2013;31(8):632-3.

9王丽娟， 纪立农.国际专家委员会关于糖化血红蛋白检测在糖尿病诊断中的作用的报告〔J〕.中国糖尿病杂志,2009;17(8):563-8.

10Pajunen P， Peltonen M，Eriksson JG，etal.HbA1c in diagnosing and predicting type 2 diabetes in impaired glucose tolerance:the Finnish Diabetes Prevention Study〔J〕.Diabet Med， 2011;28(1):36-42.

11Heianza Y,Hara S,Arase Y,etal.HbA1c and impaired fasting plasma glucose for diagnosis of prediabetes and risk of progression to diabetes in Japan (TOPICS 3):a longitudinal cohort study〔J〕.Lancet,2011;378(1):147-55.

12Selvin E,Steffes MW,Zhu H,etal.Glycated hemoglobin,diabetes,and cardio-vascular risk in non-diabetic adults〔J〕.N Engl J Med,2010;362(2):800-11.