盐酸曲美他嗪联合美托洛尔治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效

王一丹　王婷婷

(北京航天总医院心内科，北京　100076)

近年我国心力衰竭发病率和病死率呈逐年增加的趋势〔1〕。缺血性心肌病心力衰竭是冠心病晚期阶段，是指因冠状动脉粥样硬化导致长期心肌缺血，心肌组织萎缩或营养障碍，心肌细胞不断减少，心功能减退，从而造成心肌弥漫性纤维化，形成与原发性扩张型心肌病类似的综合征〔2,3〕。本研究探讨盐酸曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年9月至2014年12月北京航天总医院收治的缺血性心肌病心力衰竭患者260例，纳入标准：①所有病例经心脏超声检测符合缺血性心肌病心力衰竭诊断标准；②排除严重肝肾功能不全和对药物过敏患者；③经医学伦理委员会批准且患者及家属知情同意并签订知情同意书。根据随机数字表法随机分为观察组和对照组，各130例，观察组男69例，女61例，平均(67.87±7.64)岁；心功能分级：Ⅲ级72例，Ⅳ级58例。对照组男67例，女63例，平均(66.38±7.94)岁；心功能分级：Ⅲ级75例，Ⅳ级55例。两组年龄、性别、病情差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法检查方面，患者安静状态下，进行心电图检查，12导联连续扫描，纸速为25 mm/s。超声心电图检查时，患者取左侧卧位，对患者心室长轴、短轴、心尖二腔切面进行扫描，分析检查结果。药物治疗方面，所有患者给予利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β-受体阻滞剂等常规治疗，对照组在常规治疗基础上使用美托洛尔(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H32025391)进行治疗，初次剂量为6.25 mg/次，2次/d，之后根据病情严重程度逐渐增加药量，但每日最大剂量不超过50 mg。观察组使用盐酸曲美他嗪(北京万生药业有限责任公司生产，国药准字H20065167)进行治疗，20 mg/次，3次/d，两组治疗时间均为5个月。观察两组疗效，对两组左心室舒张末期内径(LVEDD)、每博输出量(SV)、左心室射血分数(LVEF)和脑钠肽(BNP)水平及6 min步行距离(6MWD)进行比较，患者出院后进行电话随访，时间为1年，随访内容主要为患者是否按时服药、是否出现低血压、咳嗽等药物不良反应情况。比较两组依从性和治疗满意度，并观察不良反应。

1.3疗效判定标准显效：临床症状改善明显，心功能改善2级以上；有效：临床症状有所缓解，心功能改善1～2级；无效：症状无改善或恶化。总有效率=显效率+有效率。患者依从性分为优、良、差。优：按时服药，无明显不良反应；良：按时服药，有轻微不良反应，患者可以忍受；差：按时服药，不良反应重，患者无法忍受。

1.4统计学方法使用SPSS21.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.1两组疗效比较观察组治疗有效率为89.23%(显效85例，有效31例，无效14例)明显高于对照组(77.69%，显效82例，有效39例，无效29例，P<0.05)。

2.2两组治疗前后LVEDD、SV、LVEF和BNP水平比较治疗前，两组LVEDD、SV、LVEF和BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组LVEDD和BNP水平显著升高，SV、LVEF水平显著降低，且观察组升高或降低程度更加明显(P<0.05)，见表1。

2.3两组血压、HR、6MWD比较 治疗前，两组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、6MWD差异无统计学意义；治疗后，两组SBP和HR均明显降低，6MWD均明显增加，观察组HR降低程度明显优于对照组，6MWD增加程度明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4两组依从性和治疗满意度比较观察组依从性(93.08%)明显优于对照组(83.85%，P<0.05)；观察组治疗满意度(95.38%)明显优于对照组(85.38%，P<0.05)，见表3。

2.5两组不良反应发生率比较观察组出现低血压2例，咳嗽4例，不良反应发生率为4.62%；对照组出现低血压5例，咳嗽10例，不良反应发生率为11.54%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组治疗前后LVEDD、SV、LVEF和BNP水平比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组治疗后比较:2)P<0.05，下表同

表2　两组治疗前后SBP、DBP、HR、6MWD比较

表3　两组依从性和治疗满意度比较(n,n=130)

3　讨　论

现代医学认为，导致缺血性心肌病心力衰竭的主要原因是心肌细胞能量代谢障碍，由于心肌长期供血不足，心肌组织发生萎缩或大面积心肌梗死，纤维组织增生，并伴有心律失常、心脏逐渐增大等临床症状〔4～7〕。缺血性心肌病心力衰竭的发病机制尚未完全明确，可能是由于冠状动脉广泛而导致严重粥样硬化，管腔逐渐狭窄，但随着冠状动脉造影技术不断提高，有学者发现冠状动脉狭窄和缺血性心肌病之间不一定有直接关系，马丕勇等〔8〕认为其可能的发病机制还可能有痉挛、微血管功能异常、内皮细胞异常、自发血栓等。同时病理学研究显示，患者心肌缺血时，心肌能量代谢链发生改变，心肌细胞内钠离子和钙离子超载，糖氧化及酵解耦联失调，导致心肌细胞发生酸中毒现象〔9，10〕。目前，治疗缺血性心肌病心力衰竭的根本原则是改善患者心肌缺血状态和调节患者心肌能力，促进患者心功能及临床体征改善，预防心肌重塑的发生〔9，11〕。然而Fragasso等〔12〕研究发现，由于患者多为老年人，机体代偿机制较差，心脏储备功能衰退，传统地高辛、洋地黄等药物已无法控制心肌细胞缺血状态，且整体治疗患者和预后不甚理想。有相关研究显示〔13，14〕，曲美他嗪联合他汀类药物对于本病治疗疗效显著，可提高LVEF，改善患者临床症状。

美托洛尔作为一种β受体阻滞剂，对β1受体具有很好的选择性阻断功效，常用于心力衰竭、心肌梗死的治疗，具有增强心脏顺应性，减缓心率、改善心室重构等作用，可对交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮的激活起到抑制作用，减轻血管收缩，减少心肌细胞耗氧量，抑制人体交感神经过度兴奋，同时美托洛尔还具有降低血浆肾素活性的作用，达到改善心脏供血，提高心肌功能，是临床上治疗心力衰竭的首选药物〔15〕。盐酸曲美他嗪是心肌代谢类药物，属于其他类抗心绞痛药的一种，可以有效调节心肌细胞代谢，促进心肌缺血再灌注时钙离子和钠离子转运，提高心脏供血效率，降低心肌细胞耗氧量。盐酸曲美他嗪可直接作用于心肌细胞，阻断脂肪酸氧化，调节葡萄糖氧化，改善糖酵解耦联现象，激活丙酮酸脱氢酶复合体，改善心脏血液循环，促进乳酸有效利用，进而改善心肌细胞酸中毒现象，保护细胞膜，减少耗氧量，改善患者心肌细胞内环境，达到改善心功能的作用，提高治疗效果，改善缺血性心肌病心力衰竭患者预后〔16～18〕。此外，盐酸曲美他嗪还可以促进能量代谢，使机体产生更多的ATP，减少自由基的聚集和产生，降低自由基对心肌细胞的损害程度。

本研究表明盐酸曲美他嗪的加入，可提高心脏LVEF，改善心功能，改善患者血压、HR和6 MWS，且患者依从性和治疗满意度也明显增高，与韦宗文〔19〕研究结果具有一致性。

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