闭合复位与切开复位治疗老年中节指骨骨折的临床疗效及预后

蔡利兵　周贤挺

(宁波市第六医院手外科，浙江　宁波　315040)

闭合性中节指骨骨折是较常见的手外伤类型，多为直接暴力冲击所致，临床治疗手段较多〔1〕。克氏针闭合复位是相对传统的治疗方法，近年来内固定器械及技术的更迭，钢板切开复位中节指骨骨折患者的临床疗效不断提升，术中创伤程度降低，但由于手部背侧的肌腱解剖及生理结构特点，两种手术方式术后粘连及对手部功能恢复的影响是临床骨科医生在选取相应手术方式权衡的要点问题。加之老年患者术后功能恢复、创面愈合能力不足，手术治疗术式的选择应充分考虑“创伤控制”的原则〔2〕。本研究结合老年患者的生理特点分析两种不同术式对中节指骨骨折患者手部功能预后恢复的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择宁波市第六医院2014年1～10月收治的老年中节指骨骨折患者98例，根据不同的骨折修复方式分为观察组与对照组，观察组49例采用闭合复位克氏针内固定法，对照组49例采用切开复位固定术。观察组男25例，女24例；年龄61～74〔平均(67.38±6.35)〕岁；短斜形骨折32处，横形骨折21处，粉碎骨折3处，骨折数56处；受伤至手术时间1 h至10 d，平均(2.38±0.78)d。对照组男31例，女18例；年龄62～71〔平均(68.30±9.03)〕岁；短斜形骨折36处，横形骨折20处，粉碎骨折者4处，骨折数60处；受伤至手术时间1 h至12 d，平均(2.58±0.60)d。两组年龄、性别、病因一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，数据具有临床可比性。纳入标准：经影像学确认为中节指骨骨折；自愿参与本研究并签署知情同意书；精神状态及认知功能正常，能够配合研究。排出标准：高龄骨质疏松；既往有陈旧性中节指骨骨折者。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2方法闭合复位克氏针内固定法： 患者采用臂丛神经阻滞麻醉，施术医生行拔伸牵引，一手固定伤指骨折近端，另一手固定伤指末节，捏挤骨折处两侧以矫正侧方移位，再捏住伤指骨折处的侧进行提按，矫正伤指的掌背侧移位。C型臂X线机透视确认骨折复位后，采用克氏针固定，将创面消毒铺巾后，根据患者病情由主治医师判断克氏针切入角度将直径1.2 mm克氏针从患指骨折线远端向近端钻至指骨基底部远侧穿出1～2 mm，且不超过关节面，确认位置无误后将针尾折弯埋入皮下。术后予常规预防感染处理，术后第1天患者可尝试手指主动运动，术后14 d拆线，术后21 d开始系统性功能康复训练，每2 w复查一次X线随访骨折愈合情况，骨线消失后拔出克氏针。切开复位固定术：患者采用臂丛神经阻滞麻醉，常规清创，清理骨折端瘀血及嵌插的软组织，对创口作必要的延长以充分显露骨折部位，将固定物均固定在指掌骨偏中线的背侧，避开肌腱，C型臂X线机透视确认骨折复位及固定物位置准确。术后处理及康复原则与闭合复位相似，坚持随访观察于术后6个月左右取出钢板。

1.3观察指标记录两组手术及治疗相关指标包括：手术时间、住院时间、愈合时间；并于手术治疗结束后12个月采用美国手外科协会评分(TAFS)标准〔3〕评定两组关节功能情况(优：2～5指掌指关节至指间关节总主动屈曲度>220°，拇指掌指关节至指间关节关节总主动屈曲度>220°；良：2～5指掌指关节至指间关节总主动屈曲度180°～220°，拇指掌指关节至指间关节关节总主动屈曲度180°～220°；差：2～5指掌指关节至指间关节总主动屈曲度<180°，拇指掌指关节至指间关节关节总主动屈曲度<180°)，并对比两组并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.1两组手术及治疗相关指标比较观察组手术时间及住院时间均明显短于对照组，愈合时间明显长于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组TAFS比较治疗后观察组TAFS优良率为92.86%，与对照组差异无统计学意义(91.67%，χ2=0.06,P=0.81)。见表2。

2.3两组并发症比较随访1年后，观察组关节僵硬发生率明显高于对照组(P<0.05)，畸形发生率明显低于对照组(P<0.05)，感染及粘连发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1　两组手术及治疗相关指标比较

表2　两组TAFS评分情况比较(n,n=49)

表3　两组并发症比较〔n(%),n=49〕

3　讨　论

手部掌、指骨开放性骨折是急诊科手外伤中最为常见的类型，多为直接暴力所致。手部灵活、精微动作完成与其复杂骨骼、肌肉解剖结构相关〔4〕。近端指间(PIP)关节和远端指间(DIP)关节形成了中节指骨的2个关节。在PIP关节处，中节指骨的双凹基底部与近节指骨的凸起头部形成关节。这些关节的稳定性由掌板、伸指装置、关节囊和侧副韧带维持〔5〕。指浅屈肌肌腱在紧邻PIP关节近侧处分叉，以便指深屈肌(FDP)从分叉中间穿过〔5〕。FDP随后沿中节指骨的掌面走行，并止于远节指骨，FDP能屈曲DIP关节，FDP附着于中节指骨的掌面，是PIP关节的主要屈肌〔6〕。使中节指骨骨折变形的力量来自FDP肌腱和手内肌腱。FDP止点近端的中节指骨骨折会向背侧凸起成角，而FDP止点远端的骨折会向掌侧凸起成角，位于屈肌肌腱深部的掌板能提供对抗关节过伸的稳定性。手部可发生多种不同类型的骨折，骨折患者临床收治入院治疗后会予清创、骨折固定、防治感染、软组织修复、康复训练等系列治疗〔7〕。临床医生对于手部骨折患者如何正确合理选择开放性掌指骨骨折的固定方式，使患者最大程度获益。既往研究认为对于手部的开放性骨折微型钢板疗效更优〔8，9〕，但手部骨骼解剖结构复杂，不同骨折部位及不同骨折类型应予针对性分析选择，过于笼统给出结论并不妥当。对于手部指骨骨折处理的临床工作中需坚守三大原则：及时正确复位；有效可靠固定；合理运动功能康复计划〔10〕。

本研究中闭合复位手术操作时间短，手术过程中出血量较少，费用较低；切开复位虽操作时间较长，操作过程中对肌腱及骨膜的损伤较重。愈合时间上由于切开复位固定性较好，对愈合时间有一定促进作用。此外，切开复位后期需要后续手术将固定物取出，一定程度增加了患者的痛苦，部分患者由于对手术恐惧畏难心理放弃该术式治疗。本研究表明两种术式对受损部位的功能恢复并无显著差异。研究显示开放性治疗患者功能恢复优于闭合性手术治疗与研究随访期较短、分组设置等因素有关〔5〕。田小瑞等〔11〕研究指出，闭合复位与切开复位两种方式在手术创伤、功能康复等方面各有优劣之处，长期随访数据表明12个月后两组受损部位功能恢复未见差异，这与本研究结果一致。关节僵硬的发生与术后康复训练有关。传统克氏针闭合复位由于强度差、 固定不稳定，术后患者需要辅以外固定保护，关节活动度受影响较大，患者无法进行早期功能训练。切开复位钢板螺钉固定性佳，患者能够在手术后早期开始进行康复锻炼，良好的康复为手功能的恢复创造了十分有利的条件，因此患者的关节僵硬发生率较低。切开复位术后畸形发生率较高与手术操作上的特点有关，切开复位治疗手术过程中需要剥离软组织，创伤较大，影响受损区域血运，患者出现术后畸形概率增加。张志宇〔12〕研究发现，中节指骨骨折患者采用微型钢板固定患者约有22%出现不同程度畸形。发生畸形的主要原因与手术过程中对肌腱的破坏有关，中节指骨基底背侧为伸指肌腱中央腱束的止点，伸指肌腱侧腱束的终末部分紧贴指骨表面通过中节指骨背侧，在切开复位过程中很容易破坏这一结构，导致粘连，引发畸形等问题。

本文显示，对于未合并血管、神经和肌腱损伤的老年中节指骨骨折患者闭合复位经皮克氏针固定治疗具有一定优势，患者手术操作时间短，痛苦少，术后畸形发生率低，远期功能恢复与开放复位治疗无显著差异。

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