经皮冠脉介入治疗术后死亡率与冠心病危险因素的研究进展

武俊呈　杨　娜　姚志鹏　宗　政　刘世诺　赵学忠

(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林　长春　130021)

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗已广泛应用于冠心病的临床治疗，随着介入治疗技术的不断进步、器械材料的不断改进和药物洗脱支架的出现，PCI 治疗的指征不断扩大，越来越多的患者从中获益，但仍有少部分患者由于各种因素导致术后不良事件的发生。有研究显示，随着冠心病危险因素的升高，PCI术后不良反应也随之升高〔1〕，因此，明确接受PCI治疗术患者术后死亡率与自身冠心病危险因素的关系，对相关危险因素进行早期干预及预防有重要意义。本文仅针对冠心病常见危险因素进行讨论，揭示常见危险因素与术后死亡率之间的关系。

1　死亡原因分析

PCI术后死亡原因分为心源性死亡及非心源性死亡。心源性死亡指任何心脏因素所致的死亡，主要包括心脏泵衰竭、恶性心律失常(主要为室性心律失常如室颤、顽固性室速等)、心脏停搏、心脏电机械分离、心脏破裂等。非心源性死亡包括脑血管疾病、肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、感染、恶性肿瘤等〔2〕。有研究发现，PCI 术后在院死亡的主要死因为心源性死亡，其中泵衰竭占较大部分〔3〕。主要是由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量导致血压下降、重要脏器和组织灌注不足，继而引起全身性微循环功能障碍而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害。对于多数冠心病，尤其是急性心肌梗死患者来说，其心肌受累面积越大，Killip分级越高，术后预后风险也越大。非心脏死亡是患者大部分晚期死亡的常见原因，而近年来随着PCI技术的逐渐完善及冠心病二级预防性的应用，PCI患者的平均年龄增加及非心源性并发症患病率的增加，导致非心源性死亡占PCI术后远期死亡比例逐年升高，已成为PCI术后死亡的主要原因〔4〕。

2　冠心病危险因素概念

危险因素是指增加疾病危险性的因素，疾病的发生与该因素为因果关系，当消除该因素时疾病的发生概率也随之降低。迄今已提出的冠心病的危险因素达 200 多种，如年龄、性别、家族史等属不可控制改变的危险因素，有助于筛选高危人群；而如高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等属可以控制的危险因素〔5〕。近年来，临床研究显示一些新的危险因素如炎性标志物、病原体感染、冠状动脉钙化积分、高纤维蛋白原血症、不对称性二甲基精氨酸、抵抗素等与冠心病的发生也呈高度相关〔6〕。有研究发现，冠心病危险因素很少单个存在，往往多种危险因素聚集于同一个体而产生影响〔7，8〕。

3　冠心病危险因素与PCI术后死亡率的关系

3.1年龄高龄是冠心病的独立危险因素。有研究显示，西方国家接受PCI术的患者中有25%为高龄患者，其中有超过10% 的患者年龄>80岁〔9，10〕。高龄是 PCI术后院内死亡的独立危险因素，多项研究显示，高龄冠心病患者PCI术后院内死亡事件发生率较高，≥80岁患者的死亡率比年轻人高5倍，几乎占所有死亡人数的30%〔11～14〕。这与高龄患者身体一般状态较差，冠脉病变程度相对复杂及高龄患者多合并其他系统疾病有关。Spoon等〔4〕研究显示PCI术后非心源性死亡率随年龄增加逐年提高。此接受PCI治疗的高龄患者，对于术者水平及术后护理应有更高要求。

3.2性别流行病学调查显示，由于生活习惯及激素调节等因素影响，男性冠心病发病率显著高于女性〔10〕。但女性在绝经期后，由于雌激素水平降低，与男性冠心病发病率的差异减小，同时女性血管直径小于男性，钙化和迂曲程度高于男性〔15〕。女性一些复杂病变比例较男性高，如慢性完全性闭塞病变，造成术中干预成功率低于男性患者〔16〕。有研究显示，在其他危险因素校正后，女性患者PCI术后心脏不良事件发生率较高且死亡率高于男性。女性患者术后最常见死亡原因为心力衰竭，而男性患者术后死亡原因多为恶性心律失常〔17〕。因此，对于女性患者术中复杂病变提高意识，同时防止术后心力衰竭的发生，对于男性患者应警惕术后心律失常。

3.3家族史某些疾病可以表现出显著的家住聚集现象，成为家族性疾病。冠心病家族史作为一项独立的冠心病危险因素是一项不可改变的危险因素，提示不良预后。Seidah等〔18〕研究显示，冠心病存在易感基因，在未来可能成为主要研究方向。现如今加强冠心病的二级预防，对高危人群进行早期危险筛查及危险评估，具有重要意义。此外，其他家族遗传病史，如恶性肿瘤等，可明确增加PCI术后在院及长期非心源性死亡风险〔19〕。

3.4吸烟吸烟是明确的冠心病危险因素，无论主动吸烟与被动吸烟都可致动脉粥样硬化斑块形成、增厚及纤维化。同时可通过血液、神经体液、血流动力学、分子遗传及生化等变化增加心血管不良事件的发生率及PCI术后的死亡率〔20〕。有研究证实，吸烟者比同年龄同性别不吸烟者同等程度病变发病提前10年以上〔21〕，死亡风险为不吸烟患者2～4倍〔22〕，同时PCI术后继续吸烟患者死亡率较PCI术后戒烟患者大幅提高〔23〕。现如今有研究提出“吸烟者悖论”，认为吸烟患者PCI术死亡率小于不吸烟患者，该情况可能由于吸烟患者发病年龄普遍较低，糖尿病、高血压、既往急性心肌梗死和多支血管疾病的发生率较低，也可能因为不吸烟的冠心病患者存在其他协同危险因素，协变量调整后的悖论差异即不再显著〔21〕。因此，强调冠心病高危人群的吸烟控制，加强PCI术后患者的戒烟教育仍具有一定临床指导价值。

3.5高血压高血压是心血管发病率和死亡率的一个重要危险因素〔24，25〕。流行病学研究证实，高血压与PCI术后心血管不良事件如脑卒中、心力衰竭和心源性死亡相关〔26～28〕，当血压升高到110/75 mmHg以上时，脑卒中和心血管死亡率逐渐增加〔26〕。资料显示，冠心病发病率及死亡率及PCI术后死亡率或非致死性不良事件发生率与血压水平呈线性关系，其中收缩压与死亡率的相关性高于舒张压及脉压差，将高血压患者血压控制在正常值范围可有效降低高血压患者PCI术后死亡率〔24〕。因此有效控制术后血压降低靶器官损害降低冠脉壁机械压力可减少PCI术后不良事件的发生率及PCI术后死亡率。

3.6糖尿病2型糖尿病被认为是冠心病的等危症〔29〕，血糖水平的升高通过血管壁的氧化应激和蛋白质糖基化等推测机制，加速动脉粥样硬化的进程。糖尿病患者与相同年龄的非糖尿病患者(特别是失去性别保护作用的女性)相比，发生冠心病的风险显著升高，其中男性为2～3倍，女性为3～5倍〔30〕。与无糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者冠脉病变程度更加严重(表现为多支、弥漫性病变、狭窄程度高)且更加年轻化，病情发展更加迅速、预后更差，PCI术后不良事件发生率升高，死亡率增加2-5倍〔31〕。同时，糖尿病患者多合并血脂异常、血尿酸异常及其他危险因素，如血小板活性增加、纤维蛋白溶解减少、小血管疾病、糖尿病性心肌病和导致室性心律失常的自主神经病变，增加PCI术后死亡风险。另外，糖尿病是终末期肾病、失明和非创伤性截肢的主要原因，可增加术后远期非心源性死亡率。此外有研究发现，非糖尿病患者出现应激性高血糖也可导致其PCI术后住院死亡率升高〔32〕。所以临床中应在二级预防基础上，注意监测血糖水平，同时加强PCI术后患者糖尿病健康教育。

3.7高尿酸血症高尿酸血症是冠心病的危险因素，与许多其他心血管危险因素，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高三酰甘油血症、肥胖、胰岛素抵抗等多同时存在。目前有学者认为血尿酸促进冠状动脉病变的内在机制为其在血液中容易析出并沉积于血管壁而造成内膜损伤。同时血尿酸可促进血小板聚集和血栓形成，促进脂质氧化和引起血管活性产物增多，破坏内皮加速脂质沉积，冠状动脉多支血管病变比例及PCI处理病变数升高，增加PCI术后死亡率〔33〕。此外，He等〔34〕研究显示，高尿酸血症可增加术后急性肾损伤可能，增加术后住院日及术后死亡率。因此，调整饮食结合药物控制血尿酸，有利于延缓冠状动脉病变的发生和发展，同时降低PCI术后死亡率。

3.8血脂异常与肥胖血脂异常已被确认是冠心病的独立危险因素。依据流行病学研究显示，接受PCI治疗患者中血脂异常及肥胖患者所占比例逐年升高〔35〕。高密度脂蛋白与低密度脂蛋白是主要心血管事件的重要预测因子，低密度脂蛋白升高是冠心病的主要危险因素，同时可增加术后不良事件发生率及死亡率，而高密度脂蛋白水平与冠心病不良事件呈负相关。PCI术后患者早期应用他汀类等降脂药物稳定斑块被广泛应用于临床治疗，已被公认可显著降低PCI术后不良事件的发生率及死亡率。此外总胆固醇水平也可影响冠心病的发生及预后，有研究表明，血清胆固醇水平越高，冠心病相关相关不良事件发生率越高，血清胆固醇每降低 1%，冠心病的危险性可同比减少2%〔36〕，但尚无明确研究指出胆固醇与PCI术后死亡率之间的关系。

3.9其他危险因素近年来随着冠心病相关危险因素的研究进展，越来越多的冠心病相关危险因素被列入研究。如非对称性二甲基精氨酸、高同型半胱氨酸血症、特殊脂蛋白、病原体感染(衣原体、巨细胞病毒、幽门螺杆菌等)、血红蛋白分布宽度、微量元素维生素失衡及基因多态性等〔6〕。现在上述因素对于PCI术后患者死亡率的影响暂不明确，大多仍未应用于临床治疗领域。但对未来根据患者个体化不同制定针对性干预方案，降低患者冠心病发病率及术后不良事件发生率有一定意义。

4　冠心病相关危险因素与PCI术后死亡率关系的研究意义

明确高危人群、进行针对性教育、普及相关知识进而早期预防，同时控制可控危险因素(如吸烟、血压、血脂、血糖等)对诊断明确的冠心病患者进行早期治疗，同时对相关危险因素进行治疗后干预，PCI术后加强二级预防可降低冠心病发病率，同时降低冠心病患者PCI术后死亡率，改善冠心病患者远期预后，提高冠心病患者的生存质量。

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