甲状腺手术中喉返神经显露的处理方式探讨

王 玲， 刘 琳，崔 玲，李会政

(大连市友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科，辽宁 大连116000)

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见且严重的并发症，一侧损伤可引起声音嘶哑、饮水呛咳，两侧损伤可造成呼吸困难甚至窒息，危及生命。随着技术手段的不断进步，喉返神经监测仪及能量平台的使用，近年来喉返神经损伤的发生率有所下降，但仍时有发生，究其原因可能与术中未合理显露并保护喉返神经有关，因此术中主动显露喉返神经非常重要。本文回顾性分析907例甲状腺手术患者临床资料，探讨术中显露喉返神经的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集大连市友谊医院耳鼻咽喉头颈外科2010—2016年收治的甲状腺手术患者907例，其中男210例，女697例。年龄23～79岁，平均年龄(45.1±12.3)岁。甲状腺瘤38例，结节性甲状腺肿290例，桥本氏甲状腺炎36例，透明变梁状肿瘤1例，甲状腺肉瘤1例，甲状腺淋巴瘤4例，甲状腺髓样癌1例，甲状腺鳞状细胞癌2例，甲状腺癌534例。

1.2 手术方法

所有患者均采取全麻手术。喉返神经显露方法常规采用甲状腺下动脉路径，此处视野清晰，组织疏松，大血管少，且神经走向相对较恒定。具体操作步骤是：充分显露术侧腺体，结扎甲状腺中静脉，并紧贴腺体包膜游离腺体外后侧，向内上方掀翻腺体，仔细辨认甲状腺下动脉，用蚊式钳或神经分离钳在下动脉进人甲状腺处的下方顺神经走形方向作几次分撑。显露喉返神经后，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉，然后顺喉返神经向上紧贴腺体进行分离，看清喉返神经走行，直视下保护喉返神经。当甲状腺术后复发需行二次手术术区粘连严重或肿瘤位于甲状腺中上部时，采用甲状腺下极以下的气管食管沟组织中解剖喉返神经，二次手术者可依据术中情况选择带状肌外侧入路。喉返神经在此处极少分支，但气管食管沟组织较多时神经不易显露。如肿物较大，喉返神经位置发生变化，可采用喉返神经入喉处入路寻找神经，此处位置固定。

1.3 术后处理

术中显露喉返神经，尤其是全程显露可对喉返神经周围组织牵拉、分离造成神经水肿。术中依据情况可静脉推注地塞米松10 mg，改善局部组织水肿对喉返神经造成的压迫，也可减轻因牵拉而引发的神经水肿。术中双侧喉返神经显露，术后早期对患者进行密切观察， 必要时给予地塞米松静推、七叶皂苷钠静点防止因神经水肿而对喉返神经产生压迫，导致患者出现呼吸不畅甚至窒息。

1.4 评价标准

观察患者术前术后发音情况。术后声音嘶哑，且电子喉镜检查确定存在声带麻痹，可判定为喉返神经损伤。超过6个月声带活动未恢复正常，判定为永久性喉返神经损伤。

2 结 果

907例甲状腺手术中，二次手术或三次手术者69例，同期行侧颈淋巴结清扫术者102例，术中共显露喉返神经1360条，发现喉不返神经1例，术中因肿瘤累及神经，行喉返神经切断后端端吻合2例。术中均显露并保护喉返神经，但不追求必须全程显露。在直视下行甲状腺肿物或腺体的切除，术后出现10例(1.10%)声带活动减弱或固定，其中2例为喉返神经端端吻合患者，6例为二次或三次手术，经带状肌内侧或外侧入路，于瘢痕区寻找喉返神经，2例为甲状腺乳头状癌初次手术患者，采用甲状腺下极以下的气管食管沟组织中解剖喉返神经后出现声嘶，经激素消肿、营养神经、雾化吸入等对症治疗后均于6个月内恢复，无永久性神经损伤。

3 讨 论

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，且对患者术后生活质量影响较大，因此如何有效保护喉返神经并且避免其损伤便成为甲状腺手术需要绝对重视的问题。Santosh等报道甲状腺手术喉返神经暂时性损伤的概率约为1%～8%，永久性损伤的概率为0.3%～3.0%[1-2]。本组喉返神经损伤率为1.10%，与文献报道相符，但未出现永久性神经损伤，发现1例喉不返神经。

LAHEY于1938年首先报道术中显露喉返神经比未显露者损伤率明显降低。病理情况下神经移位，增加了神经显露保护的难度，有时刻意的全程显露喉返神经，会导致神经及神经周围组织水肿、积血，影响其血运、损伤神经被膜，反而影响神经功能，故有学者主张采取保护解剖区域的方法保护喉返神经[3]。也有研究者认为，喉返神经解剖变异较多，常规保护解剖区并不充分，相反显露喉返神经在直视下操作才能避免永久性损伤，手术医师才能更胆大地进行操作，手术才能更彻底[4]。目前大部分专家认为甲状腺术中常规显露喉返神经能显著降低或避免其损伤。Zakaria等[5]经随机效应模型分析，得出结论：常规显露喉返神经能有效降低喉返神经损伤率，是避免其损伤的关键因素之一。国内学者马向东等[6]也认为解剖喉返神经不但不会增加神经损伤几率，反而可以有效的预防神经的损伤。

对于预防喉返神经的损伤，我们总结如下：(1)完善术前检查，明确肿物位置及其与周围组织关系；术前常规行喉镜检查，如果术前发现声带活动异常，应高度重视在术中对正常侧喉返神经的保护，必要时可应用喉返神经监测仪辅助识别保护喉返神经。(2)熟悉喉返神经的解剖特点，合理选择显露喉返神经的手术径路，精细熟练操作，借助能量平台妥善止血，避免盲目止血。(3)缝合残留腺体组织或缝扎止血时，缝针不可过深，以免穿透后被膜，缝扎神经，并且缝针应与神经走向平行。(4)神经附近尽量不用电刀及超声刀，避免热灼损伤。(5)无需刻意全程显露神经，以免切断过多的营养神经小分支及血供影响神经功能。(6)处理甲状腺下动脉应避免结扎主干，结扎分支要靠近甲状腺组织。(7)术后引流通畅，预防积血。Praženica等[7]提出以“精细化被膜解剖技术”代替 “集束状结扎”，手术临床效果较好。

术中解剖、合理显露喉返神经能明显降低其损伤率，但是否所有甲状腺手术都必须显露喉返神经呢？笔者认为如果是甲状腺良性肿瘤、病变较小，或肿物位于峡部、局限于甲状腺前内侧，仅需要行甲状腺部分切除或单纯肿物剜除，可不必常规显露喉返神经。喉返神经显露的目的是彻底切除病变并减少并发症的发生，暴露神经的指征为：(1)良性肿瘤占据整个腺叶或靠近后被膜；(2)甲状腺巨大良性肿瘤、胸骨后甲状腺肿，可能导致喉返神经移位者；(3)甲状腺恶性肿瘤，需行一侧腺叶切除或全甲状腺切除者；但若甲状腺癌已侵犯喉返神经，应牺牲患侧神经以保证完整切除肿瘤，或切除肿瘤后行神经吻合，此时应妥善保护对侧喉返神经；(4)需行气管食管沟淋巴结清扫术者；(5)甲状腺术后复发需二次手术者。

本组病例术后出现10例喉返神经损伤，其中6例为二次或三次手术， 2例为甲状腺乳头状癌初次手术合并桥本甲状腺炎患者。我们分析喉返神经损伤原因及防范措施主要有: (1)多次手术，术区广泛的瘢痕黏连，解剖层次及标志不清，瘢痕出血导致喉返神经识别困难，而目前神经监测仪的使用大大减小了喉返神经的识别难度，而初次手术仅行甲状腺切除术的患者二次手术行带状肌外侧入路可减轻瘢痕干扰。(2)甲状腺癌尤其是合并桥本甲状腺炎者，甲状腺组织及癌肿质地较脆，术中持续性的广泛渗血，盲目探查止血时误伤喉返神经，本组1例因术中双极电凝止血误伤神经，术后3个月神经功能恢复，术中结扎甲状腺下动脉过程易导致神经的损伤。(3)肿瘤压迫导致神经移位，使得探查、解剖喉返神经缺乏可靠标志。本组病例多采用甲状腺下极气管食管沟附近区域寻找喉返神经下段，然后自下向上逐步追寻喉返神经至入喉处。但对于胸骨甲状腺肿甲状腺癌位于下极且突破甲状腺后被膜者需采用环甲关节入路寻找暴露喉返神经。总之，术中需尽可能保证清晰的手术视野和解剖层次，渗血较多时小心操作，避免在血泊中盲止血操作，行精细化被膜解剖，尤其在环甲关节周围操作时不要过于靠后，喉返神经入喉处位于上旁腺内侧，因此，遇到上旁腺后需小心操作，如遇到白色条索状组织，应仔细探查，明确暴露喉返神经后才可切断，对于靠近喉返神经的区域尽量减少使用电刀电凝止血，必要时需保证安全范围使用。

[1] Santosh UP, Prashanth KB, Lavanya K. Preoperative Preparation with Lugol’s Iodine in Thyroidectomy of Euthyroid Patients-Is it Really Mandatory-An Otorhinolaryngologist’s View [J]. J Clin Diagn Res, 2014, 8(8):1-2.

[2] Serpell JW, Yeung MJ, Grodski S. The motor fibers of the recurrent laryngeal nerve are located in the anterior extralaryngeal branch [J]. Ann Surg, 2010, 251 (251): 774-775.

[3] Procaeeiante F，Picozzi P，Pacifiei M，et al．Palpatory method used to iden．Tifythe recurl'ent laryngeal nerve during thryoidectomy[J]．World J Surg，2000，24(5)：571-573.

[4] 高下,赵德安,黄维困,等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2000,14(7):315-316.

[5] Zakaria HM, Al Awad NA, Al Kreedes AS, et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J].Oman Med J, 2011, 26(1): 34-38.

[6] 马向东, 韩锡林, 刘涛, 等. 甲状腺手术中显露喉返神经的方法[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 49(10):861-862.

[7] Praženica P， O＇Driscoll K，Holy R．Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150(5)：754-761．