右美托咪定复合静脉麻醉在急性缺血性脑卒中取栓术中的应用

周志国　陈静　朱青峰

【摘要】 目的：觀察右美托咪定复合镇静麻醉在急性缺血性脑卒中取栓术中应用的安全性、有效性。方法：选择2015年9月-2017年9月时间窗内前循环急性缺血性脑卒中患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组围手术期给予右美托咪定静脉镇静联合股动脉穿刺局部麻醉，对照组单纯给予局部麻醉。观察并记录不同麻醉方法在急性缺血性脑卒中患者机械取栓术中所导致的血流动力学变化、危险因素控制及治疗效果。结果：观察组患者镇静水平评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组PTR时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组术后24 h神经功能NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.028）；观察组术中血压波动幅度小，<30 mm Hg者占83.33%，高于对照组的43.33%，差异有统计学意义（P=0.001）；观察组心率波动幅度小，<30次/min者占80.00%，高于对照组的40.00%，差异有统计学意义（P=0.001）；两组的血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P=0.157）。结论：右美托咪定复合局部麻醉可安全应用于急性脑卒中机械取栓治疗，能显著缩短手术操作时间，使手术过程稳定，降低手术风险，提高患者神经功能恢复程度。

【关键词】 右美托咪定； 急性缺血性脑卒中； 机械取栓

Application of Dexmetomidine Combined with Intravenous Anesthesia in Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke/ZHOU Zhiguo，CHEN Jing，ZHU Qingfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：005-009

【Abstract】 Objective：To observe the safety and efficacy of Dexmetomidine combined with sedation anesthesia in thrombectomy in acute ischemic stroke.Method：60 patients with acute ischemic stroke from September 2015 to September 2017 were selected，they were divided into the observation group and control group，according to the random number table method，30 cases in each group.The observation group received intravenous sedation of Dexmetomidine and local anesthesia by femoral artery puncture during perioperative period，the control group was given only local anesthesia.The hemodynamic changes，risk factors control and therapeutic effect of different anesthetic methods during mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke were observed and recorded.Result：The score of sedation level in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The time of PTR in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The score of 24 h nerve function NIHSS in the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.001）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P=0.028）.The fluctuation of blood pressure in observation group was small，the proportion of <30 mm Hg was 83.33%，which was higher than 43.33% of the control group，the difference was statistically significant（P=0.001）.In the observation group，the amplitude of heart rate fluctuation was small，the proportion of <30 times/min was 80.00%，which was higher than 40.00% that of the control group，the difference was statistically significant（P=0.001）.There was no significant difference in blood oxygen saturation between the two groups（P=0.157）.Conclusion：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection compound topical anesthesia is safe applied to machinery in treating acute brain stroke，can significantly shorten the operation time，operation stable，reduce the operation risk and improve the degree of patients with neurological recovery.

【Key words】 Dexmedetomidine； Acute ischemic stroke； Mechanical suppository

First-authors address：Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.002

缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有脑卒中的70%，尤其是急性缺血性腦卒中，以其高发病率、高致残率、高致死率使之成为目前研究的热点[1-5]。临床研究证实尽早开通闭塞血管，尽快恢复缺血区脑组织血流，可以避免脑组织的进一步损伤，改善预后。缺血性卒中治疗的关键是急性期，即发病6 h内，快速再灌注是良好预后的关键。自2015年五大临床研究结果公布以来，机械取栓的安全性、有效性得到证实，使之成为急性缺血性脑卒中血管再通的又一主要治疗方案。随着指南的更新，一线AIS医师致力于改善急救流程，缩短再通时间[6-10]。在AIS取栓术绿色通道中，麻醉方案的选择是各个流程中极为重要的一个环节，但在目前各个脑血管病指南中并无明确推荐。本研究拟探讨右美托咪定复合局部麻醉用于急性缺血性脑卒中机械取栓治疗的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择前循环急性缺血性脑卒中患者60例，时间窗为3～6 h，术前、术中证实为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的大血管闭塞，有取栓适应证。纳入标准：卒中前mRS评分为0或1分；梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分；能够在6 h内开始治疗。排除标准：NIHSS评分大于25分，或存在严重心肺功能疾病者。其中男28例，女32例，年龄42～75岁，平均（52.0±3.5）岁，大脑中动脉闭塞26例，大脑前动脉闭塞6例，颈动脉起始段闭塞17例，眼动脉段以上“T”型闭塞11例，总计前循环闭塞60例，NIHSS评分为：6～25分，平均（16.6±2.6）分，其中合并冠心病26例、心房纤颤15例、风心病3例、高血压38例、高脂血症病史28例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组确诊为急性缺血性脑卒中的患者，术前、术中证实为大血管急性闭塞，术前查血常规、凝血、血糖均无异常；入介入手术室后均给予鼻导管吸氧，连续多功能监护仪监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。开放静脉通路，观察组先静脉注射右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248）负荷量1 μg/kg（取2 mL右美托咪定加入48 mL 0.9%的氯化钠注射液中形成总的50 mL溶液，轻轻摇动使均匀混合，稀释至浓度4 μg/mL，负荷量在10 min内注射完毕），观察患者意识反应、心率、血压、血氧饱和度等生命体征监测及神经系统体征；术前给予股动脉穿刺处利多卡因（生产厂家：成都第一制药有限公司，批准文号：国药准字H51021661）100 mg局部麻醉，随即行股动脉穿刺，置入鞘管。对照组则单纯给予股动脉穿刺处利多卡因100 mg局部麻醉，其余相同。

1.3 观察指标 （1）患者术前、术中、术后Ramsay镇静评分：1分为焦虑和烦躁不安；2分为安静合作，定向准确；3分为仅对指令有反应；4分为入睡，轻叩眉间或大声呼唤时反应敏捷；5分为入睡，轻叩眉间或大声呼唤时反应迟钝；6分为入睡，对刺激无反应[11]。（2）美国国立卫生院神经功能缺损（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分用于评定术前、术后脑卒中的严重程度，评分范围为0～42分，分数越高，神经功能受损越严重。（3）股动脉穿刺-血管再通（puncture to recanalization，PTR）时间。（4）血流动力学变化（心率、血压、血氧饱和度）。（5）相关并发症（出血转化、血管再次闭塞、股动脉局部渗血、呼吸困难）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组的性别、年龄、术前神经功能NIHSS评分、常见危险因素（高血压、高脂血症及合并心肺疾病）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术效果比较 观察组患者镇静水平评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组PTR时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组术后24 h神经功能NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；并发症方面，观察组出现出血转化2例，血管再闭塞1例；对照组出现出血转化4例，血管再闭塞3例，股动脉穿刺处血肿2例；观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.028），见表2。

2.3 两组患者麻醉效果比较 观察组术中血压波动幅度小，<30 mm Hg者占83.33%，高于对照组的43.33%，差异有统计学意义（P=0.001）；观察组心率波动幅度小<30次/min者占80.00%，高于对照组的40.00%，差异有统计学意义（P=0.001）；两组的血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P=0.157），见表3。

3 讨论

研究显示40%～50%的急性缺血性脑卒中患者原因为大血管闭塞，由于脑缺血范围大，脑功能受损严重，往往有不同程度意识障碍，合并难以控制的躁动、焦虑不安、情绪情感异常等。有研究认为，急性脑缺血可激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致细胞因子水平升高和慢性皮质醇增多症，进而对海马5-羟色胺受体产生有害作用引发谵妄[12]。在机械取栓过程中，由于血管受到机械刺激和扩张，可反射引起血压骤然增高、心动加快或过缓，非常不利于血流动力学的稳定，易造成颅内血管损伤及脑组织过度灌注、脑血管痉挛等不良影响。同时躁动也可能会导致手术穿刺失败，鞘管脱出、手术部位出血，支架移位、牵拉损伤颅内血管，引起严重并发症。

急性缺血性脑卒中患者多有意识障碍，病情变化快，这会增加观察者对镇静镇痛治疗的评估难度，因此选择理想的镇静镇痛药物变得尤为重要[13]。机械取栓对患者的镇静治疗要求较高，不但要求通过镇静控制应激反应，减少不良刺激，抑制交感神经兴奋，降低氧耗及代谢率，同时要求能随时唤醒观察意识变化，保障脑灌注，不影响患者自主呼吸，对血流动力学影响小。合适的镇静，有助于改善舒适性，减少体内氧耗及应急反应，配合监护治疗，提高手术抢救成功率[14]。

目前研究表明，理想的镇静药物应该具有起效迅速、能够提供足够的镇静、停药后迅速苏醒、副作用小、便于管理以及与其他药物合用相互作用小等优点。右美托咪定是一种新型的高选择性肾上腺α2受体激动剂，通过作用于蓝斑核发挥镇静催眠效应，具有镇静、镇痛、抑制交感神经作用，有作用时间短、镇静易于调节、能迅速达到预期的镇静目标的特点[15]。该药有研究表明具有在镇静期间易唤醒，其独特的清醒镇静作用，对呼吸没有抑制，作用的过程中不会影响患者的呼吸系统、意识、呼吸及瞳孔变化，安全性高。这使得术者能及时观察患者意识水平及神经功能评分，直接判断手术效果，同时能减少麻醉药或其他辅助药的用量以及稳定血流动力学等优点。所以右美托咪定适合于急诊机械取栓及术后重症监护室的镇痛、镇静。能有效缩短介入穿刺到血管再通（PTR）的时间，稳定手术操作过程，减少神经系统、循环、呼吸功能等系统并发症的发生。

以往镇静治疗往往采用巴比妥类、苯二氮类、丙泊酚等镇静药物，巴比妥类镇静药同时有降低颅内压作用，但也降低静脉血管张力，降低心肌收缩力，不易维持充分的脑灌注，半衰期长，镇静水平难以控制，不能良好完成唤醒进行意识状态评价及神经系统功能评价。苯二氮类药物存在体内蓄积作用[16]；镇静效果不好，抑制呼吸，且有较大可能致谵妄，加重副作用，影响临床应用效果。丙泊酚有潜在的丙泊酚注射综合征的危险[17]。

目前急性缺血性脑卒中行机械取栓术的麻醉方案的选择缺乏循证医学证据。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉及复合静脉麻醉。单纯局麻可以减少取栓操作开始时间，不易引起血压降低的优点，但对患者躁动状况控制性较差，且随时可能导致手术无法进行而被迫转为全身麻醉，导致治疗时间延长[18-19]；而全身麻醉易导致首次血管再通时间延长及诱导、苏醒期间的血流动力学不稳定等并发症。有研究比较了全身麻醉和镇静在血管内治疗的安全性，提示全麻患者预后较差，但可能存在选择偏倚。2016急性缺血性卒中血管内治疗中国指南指出机械取栓的麻醉方案要个体化，麻醉决策应尽快选择以避免延误血管内治疗。本研究表明，单纯局麻能在一定程度上减少局部血管刺激强度，但患者在急性缺血性脑卒中的过程中存在不同程度的意识障碍，术中的躁动，会使取栓导管到位困难，取栓过程中血管损伤更为盲目，增加了血管内皮损伤，甚至直接破裂出血的风险。相比使用右美托咪定复合静脉麻醉，患者的依从性大大提高，有效缩短了手术时间，减少了血管再闭塞及出血的风险。

本研究通过对两种麻醉方式的对比应用，提示采用右美托咪定联合局部麻醉能提高患者手术耐受性，显著缩短手术时间，尽快改善脑功能，能随时观察意识及神经系统体征变化，及时判断疗效，优化绿色通道，同时血管再通后血流动力学稳定，减少血管再通后高灌注损伤、降低取栓后出血转化风险，减少了急诊取栓过程中的不良反应。笔者认为，在加强术前评估及做好立即转全麻准备的前提下，积极选择局麻联合镇静治疗，能有效缩短手术血管再通时间，是有效可行的麻醉方式。

综上所述，右美托咪定可安全、有效地应用于急性缺血性脑卒中机械取栓的麻醉工作。但急性缺血性脑卒中患者病情危重，疗效不确切，行机械取栓治疗一个综合复杂的过程，麻醉的选择还需要依据实际病情个体化选择和手术医师的临床经验确定。

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（收稿日期：2017-11-30） （本文編辑：张爽）