经皮肾镜微通道气压弹道碎石和输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果比较

林德进　康永胜　唐云峰

【摘要】 目的：探究经皮肾镜微通道气压弹道碎石（MPCNL）和输尿管硬镜钬激光碎石对输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果。方法：回顾性分析2014年6月-2017年6月本院收治的输尿管上段嵌顿性结石患者78例的临床资料。按照治疗方法不同将其分为A组（采用MPCNL治疗）和B组（采用输尿管硬镜钬激光碎石治疗），各39例。比较两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后并发症及结石清除率。结果：A组手术时间明显少于B组，住院时间明显长于B组，术中出血量明显多于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术后并发症发生率明显低于B组，且术后1 d、1个月、3个月的结石清除率均明显高于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：输尿管上段嵌顿性结石的治疗方法，应结合患者结石大小和肾脏积水等具体情况进行选择。

【关键词】 输尿管上段； 嵌顿性结石； 微通道气压弹道碎石； 输尿管硬镜钬激光碎石术

Comparison of the Effect of Percutaneous Nephrolithotomy with Micro Channel Pneumatic Lithotripsy and Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Upper Ureteral Incarcerated Calculi/LIN Dejin，KANG Yongsheng，TANG Yunfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：053-056

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy with micro channel pneumatic lithotripsy（MPCNL） and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatment of upper ureteral incarcerated calculi.Method：The clinical data of 78 patients with upper ureteral incarcerated calculi in our hospital from June 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed.According to the different treatment methods，they were divided into group A （treated with MPCNL） and group B （treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy），39 cases in each group.The operative time，hospitalization time，intraoperative blood loss，postoperative complications and calculi clearance rate between two groups were compared.Result：The operative time of group A was significantly less than that of group B，the hospitalization time was significantly longer than that of group B，the intraoperative blood loss was significantly more than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative complication rate of group A was significantly lower than that of group B， and after operation 1 d，1 month and 3 months，the calculi clearance rate of group A were significantly higher than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of upper ureteral incarcerated calculi，should be combined with the size of patients with stones and hydronephrosis and other specific circumstances.

【Key words】 Upper ureteral； Incarcerated calculi； MPCNL； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.015

輸尿管结石为一种较为常见的泌尿系结石疾病，由于结石的大小、部位、数量、成分及形状等的差异，临床上对该病的治疗方法也不相同[1]。输尿管结石的发病原因为在肾结石排出时，受到一定的阻碍，嵌顿于输尿管狭窄部位。该病的主要临床症状为肾绞痛明显及血尿，对患者的生活质量带来严重影响，须进行及时有效的治疗[2]。近几年来，由于微创技术和医学水平的发展，临床对输尿管结石的治疗多采用微创治疗，其中经皮肾镜微通道气压弹道碎石（MPCNL）和输尿管硬镜钬激光碎石为临床应用率较高的两种治疗方法，不过临床上对两种方法的治疗效果说法不一[3]，本研究旨在进一步探究两种治疗方法的优劣差异，选取本院2014年6月-2017年6月收治的输尿管结石患者作为研究对象，对其临床资料及治疗效果进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月-2017年6月本院收治的输尿管上段嵌顿性结石患者78例的临床资料。纳入标准：患者通过影像学相关检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石，且经体外冲击波碎石效果不理想。排除标准：合并其他重要器官严重障碍、凝血功能障碍等疾病的患者。按照治疗方法不同将其分为A组（采用MPCNL治疗）和B组（采用输尿管硬镜钬激光碎石治疗），各39例。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 A组采用MPCNL进行治疗：患者取截石体位，于患侧输尿管实施内逆行插管，以准备建立人工肾积水。患者再取俯卧位，将11肋下或

11肋间定为穿刺部位，以通过上盏或中后肾盏为主要通道，在X线C臂下进行定位，完成目标肾盏的穿刺后，将导丝置入肾集合系统。选用筋膜扩张管进行扩张以建立经皮肾通道，将F16或F18工作鞘置入后，经肾盂将输尿管镜插入输尿管，实施气压弹道碎石。对结石碎片采用灌洗液冲出，剩余部分结石采用取石钳夹出，术后常规放置肾造瘘管和双J管。B组采用输尿管硬镜钬激光碎石进行治疗：患者于术前5～7 d放置双J管；手术过程中，患者取截石位，将双J管取出；于直视下，通过经尿沿导丝将8.9F输尿管硬镜放置到结石处，然后灌注生理盐水，以确保手术视野的清晰；由于包裹性息肉会容易堵塞输尿管腔，采用钬激光将最突出的息肉组织切除，采用钬激光粉碎结石，然后将结石冲离出原位，保证输尿管镜能够通过结石嵌顿的输尿管部位。若术中输尿管发生扭曲，或结石出现上移到肾脏，置入导丝，沿着导丝将输尿管硬镜鞘推入，换用输尿管硬镜钬激光进行碎石。于直视下将结石均粉碎为<3 mm的碎石，令其自行排出或者采用取石钳将其取出，完成碎石后常规放置双J管。两组患者均于术后2 d进行尿常规和血常规检查，于术后3 d、1个月及3个月进行KUB和B超或CT检查，查看是否有残余结石和积水情况。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、住院时间，其中出血量=[术后血红蛋白（g/L）×抽取血液标本体积（mL）/术前血红蛋白（g/L）]，比较两组术后并发症及术后3 d、1个月及3个月结石清除率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 A组男27例，女12例；年龄34～64岁，平均（54.3±3.8）岁；病程1～8个月，平均（4.1±1.3）个月；结石直径1～2.3 cm，平均（1.4±0.2）cm。B组男26例，女13例；年龄32～65岁，平均（53.5±4.1）岁；病程2～7个月，平均（3.8±1.5）个月；结石直径0.9～2.3 cm，平均（1.4±0.3）cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 A组手术时间明显少于B组，住院时间明显长于B组，术中出血量明显多于B组，术后并发症发生率明显低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后结石清除率比较 A组术后3 d、

1个月、3个月的结石清除率均明显高于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

输尿管结石大部分都是形成于肾内然后移动至输尿管，仅有极少数的结石是原发于输尿管，输尿管结石也是临床上较为常见的疾病，给患者的生活和工作带来严重的影响[4-5]。目前，临床上对输尿管结石的治疗方法较多，主要为保守治疗、腹腔镜输尿管切开取石、输尿管镜碎石、体外碎石、经皮肾镜碎石等。治疗过程中需要根据结石的体积、数量、位置、成分、嵌顿程度及患者的实际情况来选择合适的治疗方法[6-7]。

保守治疗和体外碎石对输尿管嵌顿性结石的治疗效果欠佳，往往还是需要进行外科手术[8]。外科手术的主要治疗方法为经皮肾镜碎石及输尿管镜碎石，或者行开放性或腹腔镜手术切开取石。由于输尿管镜在碎石过程中是通过人体的自然腔道进行操作，不会对患者带来创伤，故本研究分别采用MPCNL和输尿管硬镜钬激光碎石治疗。本研究结果显示，A组手术时间明显少于B组，住院时间明显长于B组，术中出血量明显多于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。不过相关研究曾报道输尿管硬镜钬激光碎石治疗对输尿管上段嵌顿性结石的结石清除率比MPCNL要低，且术后并发症相对较高，这和本研究结果基本一致，本研究结果显示，A组术后并发症发生率明显低于B组，且术后1 d、1个月、3个月的结石清除率均明显高于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），分析其主要原因如下：（1）对输尿管上段结石进行碎石时，操作时结石小颗粒很容易移动到肾盏，尽管可以通过硬镜进入肾脏进行碎石，不过由于肾脏出现积水，可能导致硬镜无法彻底检查每个肾盏，尤其是下盏[9-11]。（2）采用钬激光对较小结石进行碎石，由于肾脏重度积水或者输尿管黏膜息肉，体积较小的结石小可能会停留于肾脏下方盏或者输尿管息肉的上方无法随着尿液排出体外[12]。输尿管硬镜钬激光碎石采用钬激光碎石，该方法的碎石效果比MPCNL所采用的气压弹道碎石效果会差些[13]；且经尿道输尿管镜在进行碎石操作过程中到达结石的路径要比MPCNL长[14]；由于冲水的压力不同，MPCNL的手术视野比输尿管镜手术更清晰，尤其是合并较为严重的肾积水患者，因此输尿管硬镜钬激光碎石的手术时间要长于MPCNL[15]。MPCNL在术后需要常规留置肾造瘘管，因此肾盂引流为肾造瘘管与双J管双引流，输尿管硬镜钬激光碎石在术后仅留置双J 管进行引流，万一尿液出现浑浊，小血凝很容易将双J管堵塞，很有可能造成引流不畅，这也是为什么输尿管硬镜钬激光碎石术后患者出现并发症的例数高于采用MPCNL手术患者的主要原因，且输尿管硬镜钬激光碎石出现14例并发症患者中，有3例为出血感染性休克，不过通过扩容及抗感染治疗后明显好转。MPCNL手术过程中的出血量比输尿管硬镜钬激光碎石明显要多，住院时间也相对较长。尽管较传统PCNL术而言，现在将经皮肾通道减少到F16-18，不过输尿管硬镜钬激光碎石为无创操作，MPCNL手术过程中需要在患者腰部做手术切口，建立通道的同时对患者肾脏也会带来一定程度的损伤。尤其是肾脏的出血量较大，本研究中1例患者采取了介入治疗干预。出血量较大的患者会在肾盂内形成血凝块，造成肾盂压力升高，可能会导致患者在术后出现疼痛、发热及漏尿等并發症[16-17]。

因此从本研究结果可以看出MPCNL于输尿管硬镜钬激光碎石对输尿管上段嵌顿性结石的治疗有优点也存在不足。输尿管硬镜钬激光碎石操作过程中无创，术中出血量小，住院时间少；MPCNL的结石清除率极高，术后出现感染发热等并发症的发生率更低[18]。结合临床治疗经验及相关研究本研究认为，对于输尿管上段梗阻性结石的治疗需要对患者的具体病情进行分析，若结石最长直径>2 cm，肾脏积水>3 cm，治疗时宜选择MPCNL进行治疗；若结石最长直径≤2 cm，肾脏积水≤3 cm，且患者的输尿管条件好，治疗时宜选择输尿管硬镜钬激光碎石进行治疗[19]。当然，临床对两种手术方法的选择，更要结合患者的意愿、医疗条件等，选择最为合适的方法[20]。

综上所述，选择输尿管上段嵌顿性结石的治疗方法，应结合患者结石的大小和肾脏积水等具体情况进行选择。

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（收稿日期：2017-12-06） （本文編辑：董悦）