持续性颅内压监护对高血压脑出血治疗手术时机及甘露醇用量调控的指导价值研究

周丹 刘茹 刘俊

【摘要】 目的：探討持续性颅内压监护对高血压脑出血患者手术时机选择及甘露醇用量调控的指导价值。方法：选取2015年8月-2017年10月本院收治的高血压脑出血患者54例。按照随机分配原则将其分为监护组（n=27）和对照组（n=27）。两组均给予常规治疗及行小骨窗开颅脑内血肿清除术，监护组在颅内压数值指导下调控甘露醇用量，对照组则依据患者意识情况、影像资料等调整甘露醇使用频次。比较两组手术时机、甘露醇减量时间、治疗前后的格拉斯哥预后量表（GOS）评分及并发症情况。结果：监护组手术介入时机明显早于对照组（P<0.05）；监护组甘露醇减量时间明显短于对照组（P<0.05）；治疗后，两组GOS评分均高于治疗前，且监护组明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；监护组并发症发生率为7.41%，明显低于对照组的44.44%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：持续颅内压监护可以有效调控甘露醇用量，指导手术时机，减少并发症，促进预后恢复，在个体化治疗中具有较高价值。

【关键词】 高血压脑出血； 颅内压监护； 手术时机； 甘露醇； 并发症

【Abstract】 Objective：To explore the guiding value of continuous intracranial pressure monitoring on the timing of operation and mannitol dosage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.Method：A total of 54 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in our hospital from August 2015 to October 2017 were selected.According to the principle of random distribution，they were divided into guardianship group（n=27） and control group（n=27）.They were given conventional treatment and small bone window craniotomy for intracerebral hematoma removal.The monitoring group regulates Mannitol dosage under the guidance of intracranial pressure，and control group adjusts the frequency of mannitol use according to the patients' consciousness and image data.The timing of operation，mannitol reduction time and the complications between two groups were compared，the Glasgow prognosis scale（GOS） before and after treatment were compared.Result：The timing of operation intervention in monitoring group was earlier than that of control group（P<0.05）.The mannitol reduction time of monitoring group was significantly shorter than that of control group（P<0.05）.After treatment，the GOS scores in two groups were higher than those of before treatment，and monitoring group was significantly higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in monitoring group was 7.41%，which was significantly lower than 44.44% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous intracranial pressure monitoring can effectively control Mannitol dosage，guide the timing of operation，reduce complications and promote prognosis，which is a high value in individualized treatment.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Intracranial pressure monitoring； Timing of operation； Mannitol； Complications

First-authors address：Dongguan Tung Wah Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.030

在脑血管病临床治疗中，高血压脑出血属于常见多发病，据相关统计，约占总发病率的1/3，严重威胁患者的生命健康，给患者本人及家庭均带来了较大的困扰，导致患者生活质量下降，家庭、社会负担加重[1-2]。此外，有大量资料统计表明，高血压脑出血还具有较高的致残与致死率[3]，在急性期，患者死亡率高达39.00%以上[4]。临床研究及实践表明，高血压脑出血的诱发因素复杂多变，主要包括脑动静脉畸形、高血压、动脉瘤病变等[5]。目前传统治疗主要是依据患者瞳孔变化、意识状态以及影像学改变来指导治疗，但效果不甚理想。近年来，持续颅内压监护技术已经开始被广泛运用于临床，在高血压脑出血的治疗中，有助于病情观察、手术时机指导、预后判断等，临床效果显著，有鉴于此，笔者对本院收治的高血压脑出血患者采取了持续颅内压监护，探讨对手术时机及甘露醇使用情况的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月-2017年10月本院神经外科收治的高血压脑出血患者54例。（1）纳入标准：①均经临床确诊或者头颅CT诊断为高血压脑出血；②20 mL<血肿量<100 mL；③格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）为3～12分；④均有明确高血压病史；⑤临床资料均齐全；⑥家属或监护人签署本次研究知情书。（2）排除标准：①外伤、动静脉畸形、动脉瘤、脑干出血等患者；②合并其他系统器质性病变或者妊娠者；③早期无法明确给出诊断；④资料不齐全且不能配合治疗者。按照随机分配原则将其分为监护组（n=27）与对照组（n=27），本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均给予相同的基础性常规治疗，包括氨甲苯酸止血治疗；常规使用尼莫地平静脉泵入治疗；给予患者营养支持，维持水电解质的酸碱平衡，口服、鼻饲或者静脉电解质、钠盐或者钾盐；给予患者使用神经营养药物如奥拉西坦或者神经节苷脂等治疗；积极给予患者使用抗生素预防并发症，如肺部感染、肾功能损害等。两组均行小骨窗开颅脑内血肿清除术。在此基础，对照组依据患者的年龄、血肿情况、瞳孔变化、CT监测结果、患者意识状态等指导甘露醇的应用。监护组术后应用codman颅内压监护仪（美国强生公司生产）监测，依据颅内压监测的结果调整具体的治疗方案，当颅内压<15 mm Hg时，仅落实常规基础治疗；当

15 mm Hg≤颅内压<25 mm Hg时，可给予小剂量脱水剂治疗，快速静脉滴注甘露醇（浙江天瑞药业有限公司，国药准字H20033039）25 g；当25 mm Hg≤颅内压<35 mm Hg时，则快速静脉滴注甘露醇25 g，同时静脉注射呋塞米（遂成药业股份有限公司；国药准字H41021056））20 mg，进行头颅CT复查；当35 mm Hg≤颅内压<45 mm Hg时，快速静脉滴注甘露醇50 g，并予以静脉注射呋塞米20 mg，行头颅CT复查，参照颅内压变化、中线移位及血肿情况决定下一步治疗方案。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组手术介入时机、甘露醇减量时间；比较两组治疗前后的格拉斯哥预后评分（GOS），其中5分为良好，4分为一般，1～3分为较差；观察两组并发症情况，包括肾功能损害、肺部感染、电解质紊乱等，做好相应记录以便统计分析。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 监护组男14例，女13例；年龄39～77岁，平均（58.32±10.34）岁；高血压病史7～19年，平均（10.89±4.03）年；发病至手术时间1～12 h，平均（7.36±0.44）h；3分0.05），具有可比性。

2.2 两组手术介入时机及甘露醇减量时间比较 监护组手术介入时机明显早于对照组（P<0.05）；监护组甘露醇减量时间明显短于对照组（P<0.05）。見表1。

2.3 两组治疗前后GOS评分比较 治疗前，两组GOS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组GOS评分均高于治疗前，且监护组明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 监护组并发症发生率为7.41%，明显低于对照组的44.44%，比较差异有统计学意义（ 字2=6.802，P=0.014<0.05），见表3。

3 讨论

高血压脑出血是指高血压患者血压骤升时继而在伴颅内小动脉粥样硬化病变下所导致的出血[6-7]。近年，我国老龄化趋势严重，老年人比例逐年升高，因此也造成高血压脑出血发病率随着升高，因为其发病骤急，致残与致死率均较高，在脑血管疾病中占据首位，有关统计显示患者死亡率最高达50%[8]。研究显示，在整个病情发展中，颅内血肿的形成对大脑环境产生了严重影响，破坏其稳定性，其占位效应更严重影响患者的预后[9]，因此目前临床治疗中，所面对的主要问题均集中在手术时机选择、脱水药物的用量调控等方面。

当前国内大量实践与研究均表明，高血压脑出血的临床手术指征包括：幕上发生出血时的出血量>30 mL，幕下的血肿量>10 mL，中线结构>

1 cm[10-11]。通过观察患者意识状态、CT诊断、观察患者昏迷状态或者确诊为急性梗阻性脑积水等来评估是否采取手术介入，明显存在着主观性，同时手术介入时机会明显滞后，从而导致治疗效果欠佳，甚至影响预后。而持续颅内压监护则可以在实时动态下反映出颅内压的情况，能够在第一时间上对患者的病情做出准确的评估，掌握病情变化，可以真实、且持续地反映出患者的颅内压变化情况，从而准确了解患者的病情发展、发生及演变过程，进一步可指导临床制定有效的治疗方案[12-13]。本研究结果显示，监护组手术介入时机明显早于对照组（P<0.05），由此提示，通过颅内压监护，可以及时、准确低指导治疗方案，并做出相应的调整，而且已经有学者在研究中指出，如果能够在早期采取手术，能够明显减少患者的死亡率，这对于临床治疗有重要价值和意义[14]。此外，研究表明，对于高血压脑出血患者，早期血肿的周围组织表现为可逆性的生理或病理性改变，伴随病情进展，在大量炎性因子的作用及血肿神经毒性作用下，导致血肿周围组织凋亡甚至坏死，进而出现一系列的不可逆损伤，也因此增加了致残率与病死率[14-15]。而通过持续颅内压监护，可以明显减少手术决策时限，能够提高治疗效果，利于预后[16-17]。

本研究中所用脱水药物为甘露醇，但其具有较多的副作用，例如在超早期阶段应用甘露醇会增加再出血率，此外甘露醇还可能引发电解质紊乱、肺部感染、肾功能损害等诸多并发症[18]。本研究中，监护组通过采取持续颅内压监护，给予实时性监测数值，对甘露醇使用剂量进行调控，记录甘露醇减量时间，结果显示，监护组甘露醇减量时间明显短于对照组（P<0.05），充分说明，通过持续颅内压监护，能够有效调控脱水药物。此外，结果显示，监护组并发症发生率为7.41%，明显低于对照组的44.44%（P<0.05），可见持续颅内压监护技术能够明显减少并发症，利于预后，在临床有重要价值。以上结果与文献[19-20]报道相符。

综上所述，高血压脑出血是神经外科的危重急症，传统治疗中，通过患者意识状态、瞳孔变化、影像资料判断病情进展明显滞后病情的发展，错失手术时机，无法适应病情的变化，而持续颅内压监护可以监测数值变化，为临床提供客观指标，保证了手术介入的最佳时机，能够有效调控脱水药物甘露醇的使用，对于高血压脑出血治疗有重要意义，值得临床推广应用。

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