法洛四联症根治术后残余畸形的相关因素研究

叶文倩 顾燕 丁文虹 吕震宇 李墨琦 马紫君 金梅

法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)是小儿最常见的发绀型先天性心脏病，在我国每年新增2～3万，居本中心复杂先心病的首位，占同期手术例数10%左右，手术成功率较高(90%～98%)[1］。目前国内外随访研究多集中在围术期生存和并发症处理，或仅专注于某一并发症的发生和再手术，缺乏全面且系统的随访资料及评估。本研究对2013年至2017年，在我院小儿心脏中心接受TOF根治术的患者进行调查及随访，为进一步监测及干预提供理论依据。

资料与方法

1.研究对象 2013年至2017年，在我院成功接受TOF根治术并有随访资料的患儿入组，共200例，其中男性 118例(58.7%)，女性 82例(41.3%)，手术中位年龄12个月，其中0～12个月婴儿112例，1～3岁幼儿68例，3～18岁儿童16例，成人4例。全组平均身高(79.07±16.77)cm，平均体质量(10.67±6.99)kg，平均体表面积(0.46±0.18)mm2。

2.方法 回顾性分析我院2013年至2017年，行TOF根治术的患者，随访资料完整的200例患者，观察术后近、中期残余畸形的发生情况，包括室间隔残余分流、残余肺动脉狭窄、肺动脉瓣反流。室间隔残余分流≥1mm判断为存在室间隔残余分流，肺动脉流速＞200mm/s判断为存在残余肺动脉狭窄，轻度及以上肺动脉瓣反流判断为存在肺动脉瓣反流。分别统计分析术后残余畸形的存在与随访时间、手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位、室间隔缺损大小、肺动脉发育等因素的相关性。其中手术方式分为两组，分别为跨瓣环手术和非跨瓣环手术；室间隔缺损部位分为两组，分别为干下型室间隔缺损和膜周部及其他部位室间隔缺损。

3.统计学分析 数据处理采用SPSS 20.0统计软件。计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验，非正记分布用中位数(P25，P75)表示，用秩和检验。计数资料用频数(率)表示，应用χ2或Fisher's检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.术前一般情况 全组患者术前存在发绀155例(77.5%)、气促25例(12.5%)、蹲踞现象41例(20.5%)、缺氧发作40例(20.0%)、喂养困难34例(17.0%)。心脏杂音均为3～4级，心功能均为Ⅱ级，经皮血氧饱和度平均(84.99±8.07)%(60%～99%)。术前完善心电图检查：43.9%患者存在右心室肥厚，10.2%患者存在双室肥厚。所有患者术前均行超声心动图检查，确诊为TOF，其中合并房间隔缺损16例，动脉导管未闭11例，卵圆孔未闭43例，体肺侧枝循环35例，永存左上腔静脉7例。超声心动图检查提示：3.0%室间隔缺损部位在干下，97%室间隔缺损部位在膜周部及其他部位，右心室流出道内径2～18mm平均(8.01±4.33)mm，LVEF平均(70.09±7.04)%，左心室缩短分数平均(38.23±5.58)%，主动脉骑跨率25%～80%，平均(47.82±6.80)%，肺动脉流速平均(448.98±6.67)cm/s，肺动脉瓣压差平均(81.77±21.52)mm-Hg(1mmHg=0.133kPa)。三尖瓣反流情况：15.3%无反流，70.5%存在微量反流，11.4%存在轻度反流，2.8%存在中度反流。NAKATA值平均210.39±88.19。全组患者行根治术前，有19例患者行改良B-T分流术，7例行侧枝封堵术。

2.术后随访结果 本组患者术后随访时间3～30个月(中位数24个月)，无死亡，无再次手术，发绀消失，生长发育均明显改善。以下分别分析随访时间、手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位、室间隔缺损大小、肺动脉发育对术后室间隔残余分流、残余肺动脉狭窄以及肺动脉反流的影响。

(1)术后残余畸形随时间变化情况：术后残余畸形，包括室间隔缺损残余分流、残余肺动脉狭窄、肺动脉瓣反流，在术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月等随访时间点的发生率，以百分比表示。室间隔残余分流的比例随随访时间的延长而逐渐减少，残余肺动脉狭窄、肺动脉瓣反流的比例随随访时间的延长而逐渐增多(表1)。

表1 200例术后残余畸形随时间变化的发生率(%)

(2)室间隔残余分流相关因素分析：200例患者术后共41例出现室间隔残余分流，最小残余分流1mm，最大残余分流7.5mm。两组患者的手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位及大小、NAKATA值，均无显著性差异(表2)。

表2 室间隔残余分流相关因素分析结果[¯±s，n，M(QR)］

表2 室间隔残余分流相关因素分析结果[¯±s，n，M(QR)］

项目 无室缺残分(n=159)有室缺残分(n=41)t值/χ2值 P值手术年龄/个月 11.00(8.00，19.75)-1.328 0.186术式跨环 90 24 0.05 0.824非跨环 66 17主动脉骑跨率/% 47.22±7.02 49.55±7.53 -1.812 0.072右心室流出道内径/mm 6.00(4.85，9.00)13.00(8.00，34.00)8.00(5.00，12.75)-1.378 0.170 VSD部位干下 5 1 0.307 0.579其他 154 40 VSD大小/BSA/(mm/m2)29.46±7.59 28.61±5.50 0.672 0.503 NAKATA值215.98±99.62 216.62±70.29-0.039 0.969

(3)残余肺动脉狭窄相关因素分析：200例患者术后共152例出现残余肺动脉狭窄，48例无残余肺动脉狭窄。两组患者的手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位及大小、NAKATA值，均无显著性差异(表3)。

(4)肺动脉瓣反流相关因素分析：200例患者术后共172例出现肺动脉瓣反流，28例无肺动脉瓣反流。两组患者的手术年龄、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位及大小、NAKATA值，均无显著性差异。两组患者手术方式有显著性差异，术后有肺动脉瓣反流的患者，60.9%行跨瓣环手术，术后无肺动脉瓣反流的患者，30.8%行跨瓣环手术，故跨瓣环手术更容易产生肺动脉瓣反流(表4)。且行跨瓣环手术的患者更早出现肺动脉瓣反流，中度及以上的肺动脉瓣反流比例增长更快(表5～6，图1～2)。

表3 残余肺动脉狭窄相关因素分析结果[¯±s，n，M(QR)］

表3 残余肺动脉狭窄相关因素分析结果[¯±s，n，M(QR)］

项目 无残余肺动脉狭窄(n=48)有残余肺动脉狭窄(n=152)t值/χ2值 P值手术年龄/个月 11.00(8.00，18.75)-0.913 0.363术式跨环 27 87 0.014 0.904非跨环 21 65主动脉骑跨率/% 49.25±6.05 47.36±7.23 1.494 0.137右心室流出道内径/mm 7.34±3.48 7.45±4.27 -0.149 0.882 VSD部位干下 1 5 -0.697 0.404其他 47 147 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.53±6.80 28.95±6.60 1.309 0.192 NAKATA值12.00(9.00，19.00)214.38±108.55 200.96±82.34 0.827 0.409

表4 肺动脉瓣反流相关因素分析结果[¯±s，n，M(QR)］

表4 肺动脉瓣反流相关因素分析结果[¯±s，n，M(QR)］

项目 无肺动脉瓣反流(n=28)有肺动脉瓣反流(n=172)t值/χ2值 P值手术年龄/个月 11.50(8.00，17.75)1.070 0.286术式跨环 16 98 9.260 0.004*非跨环 12 74主动脉骑跨率/% 47.50±8.75 47.89±6.56-0.266 0.790右心室流出道内径/mm 8.30(6.00，10.25)11.00(8.00，20.00)6.00(4.50，9.75) 1.592 0.113 VSD部位干下 1 5 1.001 0.317其他 27 167 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.64±6.84 29.02±6.63 1.151 0.251 NAKATA值213.36±70.23 208.96±92.44 0.232 0.817

表5 114例跨瓣环手术后肺动脉瓣反流程度与随访时间变化[n(%)］

表6 86例非跨瓣环手术后肺动脉瓣反流程度与随访时间变化[n(%)］

图1 跨瓣环手术后肺动脉瓣反流程度与随访时间变化情况

图2 非跨瓣环手术后肺动脉瓣反流程度与随访时间变化情况

讨 论

TOF是儿童最常见的发绀型先心病，随着术前诊断水平的不断提高、外科手术技术的不断改进，以及术后重症监护管理能力的不断提升，TOF根治术的成功率不断提高，已由早期30%～40%病死率下降至5%以下[2-7］。本研究对2013年至2017年5年间，在北京安贞医院小儿心脏中心接受TOF根治术的患者进行调查及随访，关注术后近、中期残余畸形的发生情况，包括室间隔残余分流、残余肺动脉狭窄、肺动脉瓣反流。并统计分析术后残余畸形的发生与随访时间、手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位、室间隔缺损大小、肺动脉发育等因素的关系。

术后室间隔残余分流方面，既往李轩等[8］报道室间隔缺损残余分流的发生率为62.5%(35/56)。Ho等[9］报道TOF根治术后室间隔缺损残余分流发生率在10%左右。我院TOF根治术后早期室间隔残余分流比例较高(43.1%)，多为1～2mm大小分流。从表1可见随着随访时间的延长，室间隔残余分流发生的比例逐渐减少，有自愈倾向，对心功能影响不大，术后2年随访的患者中，已无室间隔残余分流。从表2可见手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位及大小、NAKATA值，对室间隔残余分流的发生无显著性差异。近年关于TOF术后室间隔残余分流影响因素的研究资料较少。Fu等[10］曾报道干下型室间隔缺损与膜周部室间隔缺损在术后室间隔残余分流的发生率上有显著差异，与本次研究不同。目前多考虑室间隔缺损残余分流的发生多与术者的经验技术有关，如针距不匀、打结过松使缝线松动，补片过小使局部张力过大，缝线与心肌发生切割造成撕脱[11］。随着手术技术进步，根治术后室间隔残余缺损的发生率逐渐减低，较小的室间隔残余分流，有一定自愈倾向。

术后残余肺动脉狭窄方面，由表1可见残余肺动脉狭窄的发生逐渐增多。由表3可见手术年龄、手术方式、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位及大小、NAKATA值，对残余肺动脉狭窄的发生与否无显著性差异。故以上常见因素对残余肺动脉狭窄的发生影响不大。既往多认为虽然在根治手术中利用补片等材料对肺动脉进行了加宽，但是远期仍可能发生补片钙化，导致肺动脉狭窄的发生。传统观点认为残余肺动脉狭窄会加重右心负担。但Latus等[12］报道术后有右心室流出道残余狭窄(PG＞25mmHg)对远期肺动脉瓣反流率、右心室舒张末期容积、右心室收缩末期容积均低于无右心室流出道残余狭窄，该作者认为保留适当的右心室流出道残余压差对保护TOF术后右心室形态和功能有一定的受益。故是否需积极对残余肺动脉狭窄再手术治疗，还需延长随访时间，进一步评估压差变化及右心功能变化。

肺动脉瓣反流方面，由表1可见随访时间愈长，肺动脉瓣反流发生的比例愈高。既往Saskia等[13］研究显示5年以上的随访中，TOF矫治术后肺动脉瓣反流比率逐渐增高，右心室逐渐扩张，右心功能逐渐衰竭，与本研究结论一致。从表4可见行跨瓣环手术更容易产生肺动脉瓣反流。手术年龄、主动脉骑跨率、右心室流出道内径、室间隔缺损部位及大小、NAKATA值，对肺动脉瓣反流的发生与否无显著性差异。由图1～2可见，行跨瓣环手术患者更早出现肺动脉瓣反流，且中度及以上的肺动脉瓣反流比例增长更多。目前普遍认为，TOF矫治术中的跨瓣环补片对于肺动脉瓣功能的破坏显著，是导致肺动脉瓣关闭不全的重要因素，与本研究一致。此外，D'Udekem等[14］认为TOF矫治术中为了解除右心室流出道梗阻，需要切除部分肥厚的隔束和异常的壁束肌束，这使得支撑肺动脉的肌柱失去稳定性，从而引起漏斗部的扩张，成为导致肺动脉瓣关闭不全及右心室扩大的又一重要因素。对于肺动脉瓣反流，大多数患者可以耐受多年，但重度PR则可以引起右心室扩张、右心室功能不全和三尖瓣反流，需积极进行处理。但是肺动脉瓣关闭不全的治疗及治疗时机的选择，目前尚无统一的标准，需要对患者的自然病史、疾病的病理生理情况、手术的风险以及可能的获益等进行综合考虑。故应继续追踪患者术后长远期残余畸形发生情况，密切随访，及时干预。

目前我院主要通过超声心动图检查术后残余畸形。有报道提示可利用实时三维超声心动图定量评价TOF术后右心室容积及收缩功能且重复性良好[15］。另有报道提示心脏磁共振成像已成为诊断和精确量化肺动脉反流和右心室射血分数等指标的重要手段，是评价右心室容积与功能的金标准，国际上建议无症状术后患者应常规行MRI检查[16］。但心脏MRI检查繁琐、时间长，目前尚未在我国普及。在我们未来的前瞻性研究中，超声心动图检查不仅仅要注意相关残余畸形的定性指标，还需要进一步完善相关定量指标，如RVEDV、RVESV、RVEF等，更加精确地评价右心功能。

本组研究回顾性分析了2013年至2017年在我中心行TOF根治术后200例患者。显示全组患者术后无严重残余畸形。随着随访时间的延长，室间隔残余分流逐渐减少，残余肺动脉狭窄、肺动脉瓣反流逐渐增加。轻度及以上的肺动脉瓣反流多出现于行跨瓣环手术的患者。本次研究主要为回顾性研究，通过搜集我院病历档案中资料，评价指标不够全面，有其局限性，且有待远期前瞻性随访研究结果，为进一步监测及干预提供理论依据。