寻找脑出血康复的平衡点

徐武华

假如我们把脑出血比作家里的自来水管爆了，那么出血后的康复就是收拾家里乱糟糟的局面。家里的自来水好收拾，但脑出血后就难了，即使收拾了也可能会出现后遗症。

如何避免或减少后遗症呢？脑出血的康复是一个长期的过程，无论是康复时机还是强度，都需要寻找一个平衡点。

启动的时机：太早不安全，太晚又错失良机

平衡点：生命体征是否稳定。

如果稳定，且血压等诱发因素控制较佳，可尽早开展。

如果不太稳定，也可以小心翼翼地开展。例如对脑出血昏迷患者摆良肢位（注：保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势，对抑制四肢痉挛、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位），定期翻身拍背、轻柔地帮患者活动四肢关节都是可以开展的。当然，对生命体征极不稳定的患者应尽可能减少肢体的搬动。但对大多数患者来说，出血后两周一般是康复介入的最佳时机。

康复的强度：太强密不科学，太松散又作用不大

平衡点：科学评估，循序渐进。

一般来说，脑出血后头两周是再出血的高发期，也是这次出血的最危险阶段。因此，在这段时间内的康复强度，尤其是主动康复的强度和密度都不能过大。两周后，可视生命体征的稳定情况、再出血风险的大小、患者体质和精神状态的好坏、并发症的多少循序渐进、逐步调整。

不同的人有不同的适宜强度和密度，但通用的适宜标准是患者在康复训练过程中，不出现明显的心慌气短、头痛头晕等症状，血压不明显升高，心跳<120次/分，且事后无明显的疲乏感觉。

症状太多，分不清重点

平衡点：因人而异，通盘考量。

如前所述，脑出血患者可能面临着从躯体到精神、从吞咽到言语、从心理到认知、从饮食到大小便……方方面面的后遗症状。如何能够做到面面俱到？

首先，在原则上应尽可能做到各项障碍的康复治疗“一个都不能少”，既对患者偏瘫的肢体积极展开康复，又兼顾患者的精神、心理、认知症状。其次，在实际操作上应尽可能兼顾。

选好康复的几个平衡点后，还需掌握脑出血康复的7大原则。脑出血后总的康复原则和先后秩序是：先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。

先易后难：是指优先康复容易康复的，如大关节肌力的恢复相对较为容易，而且因为牵动全身，患者及其家属往往较为重视。而言语与吞咽障碍的康复则相对较为困难，而且更加费时费力。

先粗后细：是指优先康复粗大的功能障碍，如肩关节、髋关节的肌力往往是带动整个上肢或下肢的主要动力，且训练起来也较容易；而像手指的精细动作相对较难，也需要较长时间恢复，因此在康复计划的安排上应优先考虑粗大关节的康复项目。

先近后远：与先粗后细相似，就是优先恢复近端关节的肌力，然后再重点恢复远端关节的肌力。

先重后轻：是指优先康复影响患者生命质量的重要功能，如行走、抬手、点头、吞咽、大小便控制等。

先质后量：是指优先考虑康复训练的质量，然后再逐步要求数量。这在偏瘫患者的步态训练方面尤其明显。许多患者往往急于求成，在没有重新学习到正确的行走姿势时就自行加大训练的力度，结果形成诸如扫堂腿之类的错误步姿；虽然也能走很快，但一遇到障碍物或者一失去平衡就很容易摔倒。正确的方法是先学会走得好，再练习走得快。

多管齐下：是指在康复的方式和方法上不能单一。在实际操作上，既强调运动康复和各种物理因子治疗，又不能忽视药物预防脑出血再发、治疗精神心理和认知症状、促进神经触突的功能重塑、改善局部的血液循坏的重要性；既重视主动和被动的康复训练，又联合诸如神经肌电刺激、神经反射治疗等手段。

循序渐进：根据上述原则，先安排患者在床上做力所能及的主动康复运动（如桥式运动、Bobath握手、缩肛练习等）；等到患者的体力恢复到一定的程度后，优先恢复患者的坐、站、床上独立翻身、移动、吞咽等功能；再开始训练患者的下肢行走和上肢持物的功能；最后才循序渐进地训练患者的各种精细动作，直到患者能够生活基本或完全自理，精神心理状态及认知水平恢复正常。

一般来说，肢体功能障碍的恢复比吞咽、言语、智能要快，前者往往在出血后6个月基本定型，后几项功能障碍的康复则更加费时费力，通常需要数月到数年，甚至终身康复。

>>名词解释

Bobath握手：即雙手手指交叉，患手指置于健指之上，充分利用键侧上肢的被动活动，注意，肘关节充分伸展。