全科团队干预模式对社区糖尿病患者管理的影响

邹国涛 罗敏珊 吴源渊

[摘要]目的 探讨全科团队干预模式对社区糖尿病患者管理的影响。方法 选取2015年3月～2016年12月我中心收治的94例糖尿病患者作为研究对象，以随机数表抽取法将其分为对照组和观察组，每组各47例。对照组实施传统糖尿病社区管理模式，观察组给予全科团队干预模式，观察对比两组患者的生活质量和糖尿病控制状况。结果 观察组患者QOL-100量表中心理功能、生理功能、精神寄托、社会功能、周围环境5项得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者糖尿病及并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标5个模块得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。結论 全科团队干预模式在社区糖尿病患者管理中起到重要的作用，能够有效改善患者的生活质量和身体机能，维持患者的病情稳定，值得广泛推广。

[关键词]全科团队干预模式；社区糖尿病患者；管理；影响

[中图分类号] R544.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（b）-0050-03

Impact of general practitioner team intervention on the management of community diabetic patients

ZOU Guo-tao LUO Min-shan WU Yuan-yuan

Heping Community Health Service Center，Fuyong People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Baoan 518103，China

[Abstract]Objective To explore the influence of general practitioner team intervention on the management of diabetic patients in the community.Methods From March 2015 to December 2016，94 patients with diabetes in our center were selected as the research objects，and divided into control group and observation group by random number tables method，47 cases in each group.In the control group，the traditional diabetes community management mode was used，while in the observation group，general practitioner team intervention was provided.The quality of life and diabetic control in the two groups were observed and compared.Results In the observation group，the scores of psychological function，physiologicalfunction，spiritualballast，socialfunction，and surroundings in QOL-100 scale were all higher than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The scores of cognition on diabetes and its complications，livinghabit，treatment，survial skills，therapeutic goal，and knowledge structure in the observation group were higher than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion General practitioner team intervention mode plays an important role in the management of community diabetes patients，can effectively improve the quality of life and physical function of patients，maintain the stability of patients，which is worthy of wide promotion.

[Key words]General practitioner team intervention mode；Community diabetic patient；Management；Impact

糖尿病是一种代谢性疾病，随着病情的发展会诱发神经、心脑和血管等多种组织器官病变，导致其功能障碍，严重威胁患者的身体健康和生命安全[1]。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，糖尿病发病率呈现逐年上升的趋势，糖尿病防治工作日渐成为社区慢性病管理工作的重点，而传统糖尿病护理模式存在明显的局限性，工作人员必须结合病情发展的实际情况，在具体工作中创建社区糖尿病综合管理模式，其中全科团队干预模式优势显著，能够为糖尿病患者提供全面专业的护理服务，被广泛应用于社区糖尿病管理工作中[2]。本研究基于上述背景，探讨了全科团队干预模式对社区糖尿病患者管理的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2016年12月我社区健康服务中心收治的94例糖尿病患者作为研究对象，以随机数表抽取法将其分为对照组和观察组，每组各47例。对照组男27例，女20例；年龄44～69岁，平均（49.3±4.3）岁。观察组男29例，女18例；年龄43～71岁，平均（51.5±4.4）岁。全部患者均经临床及实验室检查确诊，排除意识障碍和其他组织器官疾病，两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准，全部患者知情同意并签署《研究知情同意书》。

1.2護理方法

对照组患者实施传统糖尿病社区管理模式，医护人员对患者进行常规诊疗，定期回访患者，监测其血压血糖情况，指导患者遵医嘱用药，督促患者合理饮食并适当运动，患者家属必须密切关注患者的病情变化情况，若出现异常情况及时就诊。

观察组患者给予全科团队干预模式，具体措施如下。①组建全科服务队伍：对社区糖尿病患者进行系统调研，了解其具体情况，在此基础上有针对性地组建全科服务队伍，主要由全科医师、社区护士和公卫医师组成，在具体工作开展中协调优化社区卫生资源，对社区所辖范围内的糖尿病患者进行规范化治疗与管理[3]。②创建社区糖尿病健康俱乐部：社区卫生工作者定期组织健康知识宣讲活动，通过视频或展览等方式向患者及健康居民介绍糖尿病相关知识，纠正其错误认知，并成立健康俱乐部，定期组织健康知识竞赛，要求社区居民以家庭为单位参赛，对获胜家庭予以奖励，以此激发居民参与健康教育学习的积极性。同时通过激烈的比赛更好地培养居民的健康意识，为健康知识和健康理念传播奠定坚实的基础。③协调分工，在护理服务过程中，全科团队成员应协调分工，各尽其责，公卫医师收集并分析患者背景资料，建立患者健康档案，定期回访患者，对其具体信息进行更新；全科医师以患者档案为依据，制订科学有效的治疗与护理方案，并根据患者病情变化情况进行调整更改，以此保证干预措施的有效性；护理人员落实具体干预措施，也可招募护理志愿者加入到服务工作中，定期回访患者，了解其生活习惯、遵医嘱行为及病情变化情况，有针对性地开展心理、行为及生理干预工作，引导患者养成健康的生活方式，解答患者存在的疑问，提高其治疗依从性。

1.3观察指标

①生活质量采取WHO制定的QOL-100量表进行评分，包括心理功能、生理功能、精神寄托、社会功能、周围环境5个条目，每个条目采取5分制评分，总分25分，分值越高表示生活质量越好[4-5]；②糖尿病控制情况采取CSSD70糖尿病控制状况量表调查问卷进行评定，主要包括并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、知识结构5个模块，每个模块满分为20分，分值越高表示控制状况越好[6-7]。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者生活质量的比较

观察组患者QOL-100量表中心理功能、生理功能、精神寄托、社会功能、周围环境5项得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者糖尿病控制情况的比较

观察组患者糖尿病及并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标5个模块得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

现阶段，我国糖尿病患病人数逐年增加，糖尿病已经成为威胁我国居民生命安全的主要慢性疾病之一，并且高昂的治疗费用也给患者家庭及社会带来了巨大的经济负担，因此我国必须开展有效的糖尿病管理工作，提高糖尿病的治疗效果，缓解家庭及社会负担[6]。临床研究结果显示，依托社区开展防治工作效果较为理想，能够为患者提供专业、高效的指导，但是随着人们健康理念的增强，传统社区糖尿病患者管理模式存在明显的局限性，因此相关部门必须结合社区糖尿病患者的实际情况，创新干预模式，其中全科团队干预模式的效果显著[8-9]。

本研究结果显示，观察组患者QOL-100量表中心理功能、生理功能、精神寄托、社会功能、周围环境5项得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的糖尿病及并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、知识结构 5个模块得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。临床研究结果提示，糖尿病患者的病情恢复情况受患者生活方式和遵医嘱行为的影响，传统糖尿病管理模式仅注重监测患者的血糖，适当引导患者合理饮食和健康运动，但是干预服务的系统性和全面性不足，患者生活方式不科学，未严格遵医嘱用药，严重影响患者的病情控制情况，因此本研究中对照组患者的各项指标不尽理想。而全科团队干预模式是一种新型管理模式，以团队形式开展具体护理工作，团队主要由全科医师、公卫医师和社区护士组成，在具体工作开展中制定月、季度和全年工作计划，每周下社区服务，为社区患者提供专业的医疗服务[10-12]。在社区糖尿病患者管理中应用该模式，医护人员为患者建立健康档案，针对患者的实际情况制定科学的防治方式，定期进行回访，了解患者的病情变化情况，为动态治疗提供有效依据。同时医护人员定期组织健康教育活动，告知患者及其家属相关注意事项，引导患者积极参与其中，纠正患者的错误认知，为其病情恢复提供专业、有针对性的指导，患者可改变自身不良生活习惯，按照科学饮食和适当运动的护理指导，进一步改善自身身体状况。此外，为了确保全科干预模式的运行效果，社区应注重提高医护人员的技术水平和执行能力，定期组织医护人员参与培训活动，并为其提供外出交流学习机会，进一步提高医护人员的认知水平，为患者提供更加完善、先进的服务工作[13-14]。杨红兵等[15]在研究中给予56例社区糖尿病患者以全科团队管理，6个月后随访结果显示患者的生活质量明显改善，QOL-100量表评分平均为（20.11±3.23）分，与本次研究结果相符。

综上所述，全科团队干预模式在社区糖尿病患者管理中起到重要的作用，能够有效改善患者的生活质量和身体机能，值得广泛推广。

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（收稿日期：2017-11-22 本文编辑：闫 佩）