白光胃镜下胃食管结合部早癌特征分析

戴萌 金雷 高娟 熊毅敏 王一鸣

1中国人民解放军武汉总医院消化内科（武汉 430000）；2湖北省第三人民医院消化内科（武汉 430033）

胃食管结合部（gastroesophageal junction，GEJ）癌是常见的消化道肿瘤之一，目前国内外流行病学均发现近年来其发病率呈升高趋势［1-2］。由于GEJ处于特殊的解剖学部位，病变比较隐匿，内镜医师如果对其认识不足，极易漏诊，患者就诊时多已属晚期，但如及时发现GEJ早癌，术后5年生存率可达90%以上［3］。虽然近年来通过使用化学、电子染色及放大内镜已明显提高消化道早癌的诊断率，但白光内镜下发现疑诊病变是各种先进内镜技术的应用的第一步［4］，因此已有国内外学者重视及总结早期胃癌在普通白光胃镜下的特征，但关于GEJ早癌在普通白光胃镜下的特征国内外均少见报道，因此本文通过回顾性分析70例经术后病理证实的GEJ早癌在普通白光胃镜下的特征，来帮助提高内镜下GEJ早癌的诊断方法和技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2010年1月至2017年5月期间入中国人民解放军武汉总医院及湖北省第三人民医院行胃镜检查经ESD或手术切除取得病理证实的GEJ早癌患者。共67例患者，其中男49例，女18例；年龄42～78岁，平均（59.56±10.80）岁。共检出70例GEJ早癌，其中3例（4%，3/70）患者为多发GEJ早癌（3例患者为2处）。

1.2 方法 胃镜操作过程中仔细观察并留取照片，对镜下异常表现用窄带和成像技术（narrow band imaging，NBI）+放大模式下观察，然后靶向活检送病理。距GEJ距离根据所用胃镜先端部或活检钳张开直径目测计算。病理诊断明确后行内镜下黏膜切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手术切除，切除的大标本再送病理最终诊断，根据病理结果筛选出GEJ早癌病灶（癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层）［5］。

1.3 评价方法 所有筛选出的病灶均需再次调阅原病理片，由3名有经验的病理医师对病理进行重新评估分析，意见有分歧时，2人意见一致为最后诊断。将再次筛查出的GEJ早癌患者的胃镜图片由3名有经验的内镜医师进行评估，意见有分歧时，2人意见一致为最后评价。

1.4 分型及观察指标 根据日本食管协会，将食管下段栅栏状血管消失的地方作为正常食管和胃的分界［6］，Siewert将食管胃连接部上下5 cm的范围定义为食管胃结合部，Ⅰ型为起源于距胃食管结合部口侧1～5 cm的肿瘤，Ⅱ型为起源于口侧1 cm至肛侧2 cm的肿瘤，Ⅲ型为起源于距胃食管结合部肛侧2～5 cm的肿瘤［7］。随后对下述指标进行观察，包括（1）分布的部位（前、后、左、右壁）；（2）大体形态（日本内镜学会的分类法［8］，Type 0～Ⅰ型为隆起病灶；Type 0～Ⅱ型为浅表病灶，其中Type 0～Ⅱa型为浅表隆起病灶，Type 0～Ⅱb为浅表平坦病灶，Type 0～Ⅱc为浅表凹陷病灶；Type 0～Ⅲ型为凹陷病灶）；（3）色泽的改变（发红、发白、红白相间）；（4）是否具有清晰的边界；（5）是否具有不规则的表面颜色或形态；（6）是否粗颗粒、小结节状粗糙不平；（7）是否有自发性出血；（8）是否有肠化改变；（9）是否伴有Barrett食管，然后记录并统计发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据处理分析。计量资料采用方差分析检验，计数资料以率（%）表示，两组计数资料之间的比较采用卡方检验；T＜1时使用fisher精确概率法，检验水准采用α=0.05，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 GEJ早癌的与Barrett食管、肠上皮化生的关系 GEJ早癌各型是否伴有Barrett食管、肠上皮化生详细描述见表1。Siewert三型间是否伴Barrett食管有统计学差异（P=0.007），其中SiewertⅠ型中伴Barrett食管比例最高，占85%（12/14），而SiewertⅡ型与Ⅲ型间的差异无统计学意义（P=0.496）。另外Siewert三型间伴肠上皮化生差异无统计学意义（P=0.181）。

2.2 GEJ早癌部位的分布 三型中SiewertⅡ型最多占64%（45/70），SiewertⅠ型占20%（14/70），SiewertⅢ型占 16%（11/70），有统计学差异（P=0.028）。SiewertⅠ型中，前壁及右侧壁各占50%（7/14）、36%（5/14），较后壁及左侧更多见（P=0.018），在SiewertⅡ中，后壁占51%（23/45），较其他壁多见（P=0.000），而在SiewertⅢ型中，病变发生部位差异无统计学意义（P=0.316），由此可见，SiewertⅠ型病变多发于右、前壁，SiewertⅡ型病变多发于后壁（表2）。

表1 各型GEJ早癌与Barrett食管、肠上皮化生的关系Tab.1 The relationship between various types of GEJ early cancer and Barrett′s esophagus and intestinal metaplasia例（%）

表2 各型GEJ早癌的部位分布Tab.2 Location of various types of GEJ early cancer 例（%）

2.3 普通白光内镜下形态特征 GEJ早癌在普通白光内镜下形态特征见表3，大体形态方面，Siew⁃ertⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型中，Type 0～Ⅱ型占93%（13/14）、93%（42/45）、82%（9/11），可见各型均以Type 0～Ⅱ型为主，其中SiewertⅠ型中，Type 0～Ⅱa型占57%（8/14）最高，而在SiewertⅠ型及Ⅲ型中，Type 0 ～Ⅱc型最高［5］，各占58%（26/45）、55%（6/11），但Type 0～Ⅱ各型在GEJ早癌各型中的差异无统计学意义（P=0.183）。

70处GEJ早期胃癌病灶在白光内镜下，病变色调发红有53处（76%），病变色调发白有13处（19%），病变色调红白相间有4处（16%）。有清晰的边界有62处（89%）和表面不规则有57处（81%），有粗颗粒、小结节状粗糙不平表面的有53处（76%），自发性出血有24处（34%）。可见清晰的边界和表面不规则为最显著的特征，而色调变化则以发红为主，这些特征在Siewert各型中的差异无统计学意义（P=0.274）。

3 讨论

GEJ位于管状食管下端和喇叭形的胃近端，为食管鳞状上皮和胃柱状上皮交界处。由于部位特殊且早期病变隐匿，在上消化道早癌中漏诊率最高［9］。目前用于检测GEJ早期病变的主要是结合电子染色放大技术，对白光胃镜下可疑部位进行有目标观察及活检，因此内镜医师首先应掌握的是如何发现可疑病变。

大量文献证实，GEJ癌与胃酸反流相关Barrett食管、幽门螺杆菌相关的萎缩性胃炎、肠化相关。研究发现Barrett食管患者罹患食管腺癌的风险是普通人群的30 ～ 40倍［10］，另外RUOL等［11］发现肠化是Barrett食管腺癌和贲门腺癌早期癌癌旁组织中普遍存在的现象。本研究中，Barrett食管在SiewertⅠ型比例最高（86%），而肠化在SiewertⅠ型中与其他型比较无统计学差异。提示Barrett食管与SiewertⅠ型早癌有密切更为联系，肠化亦参与其中。可能是因为长期胃食管返流引起慢性食管炎，在此基础上出现肠上皮化生，进而出现Barrett食管，经异型增生发展为癌。另在SiewertⅡ及Ⅲ型GEJ早癌中肠化比例分别为73%、82%，提示SiewertⅡ型及Ⅲ型病变与黏膜萎缩和肠上皮化生有关，可见肠化在GEJ早癌进展过程中发挥了重要的作用。

本研究发现SiewertⅠ型多发于右前壁及SiewertⅡ型多发于后壁。PECH 等［12］报道了48%的浅表Barrett食管腺癌（Barrett′s esophageal adeno⁃carcinoma，BEA）及高级别上皮内瘤变位于于十二点和三点之间的右上象限，这个结果与本研究中SiewertⅠ型的病变分布区域非常相似。盛剑秋等［13-14］发现79%贲门胃底早癌位于后侧壁，而我们的研究中虽然SiewertⅡ型及Ⅲ型后侧壁所占比例较高，但仅Ⅱ型的部位分布差异有统计学意义。另外本研究发现Type 0～Ⅱ型病灶在Siewert各型早癌中所占比例最高达80%以上，是最常见的表面形态模式。清晰的边界（占89%）及表面不规则（占81%）则是早期胃癌最显著的特征。日本学者亦报道［15］，在普通白光内镜下，见到具有清晰的边界及不规则的颜色、表面结构是诊断早期胃癌最重要的指征。

因此在普通白光镜下，发现应当正镜和翻转镜身仔细观察贲门及贲门下区，旋镜360度操作，不留盲区，重点观测有Barrett食管、萎缩、肠化背景，GEJ口侧的右前壁及贲门的后壁，尤其警惕Type 0～Ⅱ型病灶，如果发现黏膜血管、黏膜模式突然变化，这种变化包括明确的病变边界，轻微的颜色变化、不规则的表面、病变表面粗颗粒、小结节状粗糙不平，胃镜先端附着透明帽对病灶粘膜细微结构再进行细查、活检。了解并重视上述特点的观察将有助于提高GEJ早癌的检出率。这对于内镜医师有指导意义，目前本研究中因病例数有限，可能有一定的局限性。

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