高通量血液透析联合尿毒清对老年终末期肾病患者细胞免疫的影响

张洪源 林小堃

广东省中西医结合医院肾内科（广东佛山 528200）

目前，终末期肾病血液透析老年患者逐年增加，而老年血液透析患者长期处于微炎症状态，且透析对其细胞免疫功能的影响，以及透析膜的生物相容性对机体的影响可导致老年透析患者出现许多并发症，严重影响着透析的效果及其生存质量。研究发现全身微炎症状态可致使维持性血液透析（MHD）患者心脑血管疾病发生率和病死率升高，故改善MHD患者微炎症状态对降低心脑血管疾病的发生率和病死率具有重要意义［1］。如何提高血液透析患者的免疫功能成为改善老年患者生存质量、延长寿命的重要课题。笔者对老年性维持性透析患者应用高通量透析联合尿毒清，以探讨其对患者细胞免疫功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2011年3月至2015年12月我院血液净化中心稳定的老年维持性血液透析（MHD）患者40例，其中男23例，女17例；透析时间0.5～4.7年，平均2.7年；年龄60～80岁。所有患者按病因分类，包括慢性肾小球肾炎患者10例，高血压性肾病患者14例，多囊性肾患者7例，梗阻性肾病9例。试验得到医院伦理委员会批准。随机分为治疗组和对照组。治疗组20例，男12例，女8例；对照组20例，男10例，女10例。

入选标准：eGFR＜15 mL/min，既往接受低通量透析维持时间≥3个月；年龄≥60岁；每周透析3次，每次4 h；稳定的动静脉内瘘血管通路，血流量≥250 mL/min。符合上述入选标准且自愿参加此次研究。两组患者年龄、性别及基础病构成差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

排除标准：无糖尿病肾病、严重感染、血液系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病、肝病及严重心脑血管疾病史，无心脏衰竭、手术、营养不良、3个月内曾接收输血、使用抗生素和免疫抑制药物。

1.2 治疗方法 两组患者应用德国Fresenius生产的4008S血透机治疗，每周血透3次，每次4 h，透析液为碳酸氢盐，透析液流量500 mL/min，血流量230～250 mL/min，透析期间均采用低分子肝素钙抗凝，透析器均为一次性，不重复使用，钙含量均为1.5 mmol/L。两组实验前均采用F7低通量透析器（德国费森尤斯公司），透析膜的面积为1.3 m2，超滤系数为5.5 mL/（h·mmHg）。两组实验开始后后均采用FX60高通量透析器（德国费森尤斯公司），透析膜的面积为1.3 m2，超滤系数为40 mL/（h·mmHg）。研究过程中不调整维生素D及磷结合剂的用量。而治疗组在对照组的基础上每天口服尿毒清颗粒5 g，3次/d（康臣药业有限责任公司），每次开水50 mL冲服。

1.3 检测指标 两组于实验开始时及3个月后分别采集肝素抗凝静脉血，均于4℃，离心半径10 cm，3 000 r/min，离心5 min后取上清，分装储存于-80℃冰箱待测。采用全自动生化仪检测血肌酐（SCr），血红蛋白（Hb），血清白蛋白（Alb）。酶联免疫吸附试验（ELISA）法用于检测白介素-2（IL⁃2）和白介素-10（IL⁃10）的价值。用美国 BD FACS⁃Calibur流式细胞仪检测 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+（配套原装试剂）。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用配对或独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后BUN，Scr，Hb和Alb水平比较 两组治疗前BUN，Scr，Hb和Alb水平差异无统计学意义（P＞0.05）。3个月后BUN和Scr水平较3个月前明显降低（P＜0.05），Hb和Alb水平较3个月前明显升高（P＜0.05），治疗组3个月后的Hb和Alb水平较对照组3个月后明显升高（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后IL⁃2，IL⁃10的变化 两组患者透析前IL⁃2，IL⁃10差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者3个月后IL⁃2，较3个月前升高（P＜0.05），其中治疗组3个月后IL⁃2较对照组3个月后升高更明显（P＜0.01）。两组患者3个月后IL⁃10，较3个月前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），3个月后治疗组IL⁃10较对照组降低更明显（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者生化指标比较Tab.1 Comparison of biochemical indexes in two groups of patients±s

表1 两组患者生化指标比较Tab.1 Comparison of biochemical indexes in two groups of patients±s

注：与3个月前比较，*P＜0.05、&P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05

组别对照组例数20治疗组20时间3个月前3个月后3个月前3个月后BUN（mmol/L）25.14±3.14 14.27±2.37*24.57±2.54 16.15±1.18&#Scr（mg/L）433.56±32.67 362.18±21.35*425.34±36.58 315.44±25.66*ALB（g/L）36.13±4.18 38.27±4.17*35.47±4.87 43.61±4.02&#Hb（g/L）96.12±11.64 108.64±11.44*95.65±12.63 112.53±12.53&#

表2 两组IL⁃2，IL⁃10，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较Tab.2 The comparison between two groups of IL⁃2,IL⁃10,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+±s

表2 两组IL⁃2，IL⁃10，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较Tab.2 The comparison between two groups of IL⁃2,IL⁃10,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+±s

注：与3个月前比较，*P＜0.05、&P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05

组别对照组例数20治疗组20时间3个月前3个月后3个月前3个月后IL⁃2（ng/L）158.54±53.99 143.18±31.73*165.81±46.47 126.75±36.28&#IL⁃10（ng/L）16.12±5.27 24.62±6.27*15.87±5.92 33.65±7.71&#CD3+（%）48.18±2.26 55.54±5.48*48.76±2.82 63.47±6.07&#CD4+（%）29.45±1.36 35.58±1.07*29.33±1.24 39.54±1.05&#CD8+（%）29.94±1.48 27.25±1.25*29.35±1.33 27.09±1.37&#CD4+/CD8+0.94±0.43 1.31±0.23*1.02±0.45 1.46±0.25&

2.3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群的变化情况两组患者3个月前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组3个月后CD3+，CD4+及CD4+/CD8+较3个月前升高明显（P＜ 0.01），其中 3个月后治疗组CD3+，CD4+及CD4+/CD8+较对照组升高更明显（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

终末期肾脏病患者体内普遍存在全身微炎症反应，临床表现无体温升高，外周血白细胞正常，但炎症调节因子和急性期C⁃反应蛋白（CRP）等可升高［2］。各种微生物、化学物质、内毒素及免疫复合物等刺激可激活机体的单核巨噬细胞系统及IL⁃6、IL⁃8、CRP、TNF⁃α释放，表现为持续存在和缓慢发生的轻微炎症反应，其实质是机体免疫性炎症［3-4］。老年MHD患者复杂的病情变化及生理特殊性造成其生存质量及生存率远较中青年透析患者偏低［5］。主要与老年患者的免疫功能存在一定程度的缺陷有关。常规的低通量血液透析应用弥散原理清除分子量在500D以下小分子毒素，不能有效清除一些中、大分子毒素。高通量血液透析器结构上有其独特之处，通常由DIAPES膜材料构成，这种膜由疏水性的聚醚飒基团及亲水性的聚二乙烯毗咯烷酮基团按一定比例组成，使膜在亲水性及疏水性上达到平衡，膜与血液之间相容性明显改善［6］。

高通量透析具有较强透水性、孔径大和反超滤等特点，使血液的中分子毒素彻底从体内清除，从而减轻由透析造成的并发症［7］。而尿毒清颗粒中主要包含黄芪、大黄、党参、川芎、白芍、白术、茯苓、丹参、制何首乌、姜半夏、车前草等药味，其中的党参、黄芪可益气健脾；黄芪、茯苓、白术有增强机体免疫、减轻纤维生成作用，并可明显改善蛋白尿、保护肾脏；黄芪能促进小管上皮细胞修复、增加白蛋白合成；大黄通腑泄浊，可改善患者体内激素代谢的紊乱，抑制系膜细胞的增生，减缓肾小球硬化的进程，可提高尿磷排泄，改善肾功能；制何首乌益精补肾，白术健脾祛湿，车前草、茯苓能利尿除湿，姜半夏燥湿和中、降逆止呕，而丹参、川芎等能活血化瘀，可改善肾血流，提高肾小球滤过率，对患者残余肾进行保护。慢性肾衰竭患者以肾气虚为本，湿浊瘀血壅塞为标，尿毒清颗粒能切中其中病机而使疗效显著［8］。尿毒清通过清除机体内毒素而改善肾功能，维持内环境稳定，增加铁的摄取和利用率，减少毒素对红细胞、血红蛋白的生成破坏。覃丹平等［9］研究证实尿毒清颗粒可以通过减轻患者的微炎症状态从而改善蛋白质—能量消耗状态。尿毒清治疗慢性肾脏病的疗效已被证实［10］，但用于治疗透析患者的研究并不多见。

本研究结果显示，两组患者3个月后较3个月前血清BUN，Scr、Alb和Hb水平均明显改善，表明高通量血液透析较低通量血液透析能明显改善老年MHD患者营养状况，提高透析质量；而治疗组3个月后的Hb和Alb水平较对照组3个月后明显升高（P＜0.05），表明高通量血液透析联合尿毒清较单纯高通量血液透析更能明显改善老年尿毒症患者血清BUN，Scr的水平，而Alb和Hb水平明显较单纯高通量透析组得到改善，表明高通量透析联合尿毒清能通过促进机体白蛋白的合成，维持更好的营养状况，改善机体微环境从而提高疗效。

在MHD患者中，细菌感染和肿瘤的频繁发生与免疫功能障碍有关，主要表现为低T淋巴细胞和异常体液免疫。T淋巴细胞能维持免疫系统的平衡离不开其T辅助细胞（Th/CD4）和T抑制细胞（CD8）的相互制约以及与其他免疫细胞的合作。

老年人免疫功能下降、易感染、代谢紊乱等生理特征会对老年血液透析患者预后产生影响。已知超过60岁的老年人其体内循环的T淋巴细胞数量远不到青年人的70%，慢性肾衰竭及尿毒症患者T淋巴细胞总数下降，而血液透析的主要目的是清除体内毒素，改善紊乱的内环境，普通低通量血液透析并不能完全纠正患者机体内存在的免疫功能紊乱。高通量透析器能吸附球蛋白、IL⁃1、某些补体、β2⁃微球蛋白（β2⁃MG）、甲状旁腺激素（PTH）、白细胞介素⁃1β（IL⁃1β），白细胞介素⁃6（IL⁃6），肿瘤坏死因子（TNF⁃α）。同时由于其膜的生物相容性可减少白细胞功能损伤，补体和白细胞的活化等明显减弱。各自分泌不同细胞因子的Th1和Th2两种T细胞亚群，在功能和数量上维持平衡状态，是保证机体正常免疫功能的重要因素。Th1细胞分泌的代表性细胞因子如IL⁃2等，IL⁃10等则由Th2细胞分泌，为了解机体的免疫情况，临床上可分别检测上述细胞因子评价Th1/Th2平衡状态作参考［11］。已有研究证实尿毒清颗粒能有效降低肿瘤坏死因子水平，减轻体内炎性反应。

本研究显示，老年维持性血液透析患者经高通量透析治疗3个月后，IL⁃2水平较3个月前明显升高，IL⁃10水平较3个月前明显降低，表明高通量血液透析较低通量血液透析能明显改善老年维持性血液透析患者微炎症状态；而高通量透析联合尿毒清治疗3个月后，IL⁃2及IL⁃10的水平变化比单纯高通量透析治疗更为明显，表明高通量透析联合尿毒清颗粒可改正机体细胞因子的紊乱，维持尿毒症患者Th1/Th2平衡状态。

T淋巴细胞生理状态下各亚群之间相互协调作用，发挥清除异物作用，又能产生适度的免疫应答，作为体内重要的免疫细胞群体不致损伤机体自我组织。相反，各亚群的功能和数量一旦出现异常时，便造成机体的免疫功能紊乱。CD4+是辅助T淋巴细胞标志，起增强免疫反应的作用，而CD8+作为另一种抑制杀伤性T淋巴细胞，恰具有免疫抑制作用［12-13］。两者稳定的比率是免疫系统内环境稳定的信号，当CD4+/CD8+比率下降时，提示疾病程度严重和预后不良［14］。本研究结果表明，经过高通量透析3个月后的尿毒症老年患者机体CD3+，CD4+和CD4+/CD8+水平较3个月前普通（低通量）透析治疗明显升高，表明高通量透析较低通量透析可减少白细胞功能损伤，提高机体免疫功能；而高通量透析联合尿毒清治疗组3个月后的CD3+，CD4+和CD4+/CD8+水平较对照组高通量透析3个月后升高更为明显，提示高通量透析联合尿毒清能够纠正老年血液透析患者机体的T细胞亚群的紊乱，提高机体的免疫功能，这可能与内毒素被清除后，机体的内环境得到纠正等因素有关。

维持性血液透析治疗的目标不仅是清除水和溶质、纠正酸碱平衡失调的问题，维持患者正常的免疫功能至关重要。本研究采用高通量透析联合口服尿毒清颗粒可改善老年性血液透析患者的细胞免疫功能而减少并发症，提高血液透析质量，临床上值得推广。其具体机制、途径有待进一步研究探讨。

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