不同剂量羟考酮复合丙泊酚靶控输注麻醉在胆总管结石患者内镜治疗中的比较

郭晓明 吴黄辉 王丽萍 吴晓智 陈国忠 谭钢

福建医科大学，福州总医院临床医学院麻醉科（福州 350000）

内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retro⁃grade cholangio pancreatography，ERCP）下行胆总管取石合并内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），是目前胆总管结石最常用的介入治疗方法，虽其具有手术时间短、创伤小等特点，但仍会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。靶控输注丙泊酚复合麻醉性镇痛药静脉麻醉操作简单、安全性高、患者苏醒迅速且完全，符合消化内镜舒适化诊疗的需求，广泛应用于ERCP合并EST手术麻醉［1-3］。虽然丙泊酚联合强效μ受体激动剂，如舒芬太尼、瑞芬太尼等均能有效提升该类患者麻醉质量，减少丙泊酚用量［4-5］，但可能潜在呼吸抑制和苏醒延迟等风险。又因ERCP和EST创伤多以内脏痛为主，选择以κ受体为主的阿片类药物可能更具优势。羟考酮是一类μ和κ双受体激动剂，对内脏痛较单纯μ受体激动剂具有独特的镇痛作用［6-7］。本研究拟在Narcotrend监测下，比较不同剂量羟考酮复合丙泊酚靶控输注胆总管结石患者行ERCP合并EST术中的麻醉效果，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经福州总医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。选择2016年1月至2017年3月在我院消化内科诊断为胆总管结石，行择期ERCP合并EST的患者120例，其中男89例，女31例；年龄18～65岁，体重48～77 kg；ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：严重器质性心脏病；脑血管意外史；严重肝、肾功能不全；电解质紊乱；长期饮酒史或长期服用阿片类、镇静药物；对研究药物有明确药物过敏史以及中枢神经精神疾病等无法配合者。患者按电脑生成的随机数字均分为4组，即舒芬太尼对照组（A组）小剂量羟考酮组（B组）、中剂量羟考酮组（C组）、大剂量羟考酮组（D组），每组30例。

1.2 术前准备与麻醉方法 入室后患者取俯卧位，头偏向右侧，鼻导管吸氧（4 L/min），经静脉预充晶体液5 mL/kg，监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、无创连续血压（NIBP）、Narcotrend指数（NI）。A组诱导前5 min予0.10 μg/kg舒芬太尼静注，B、C、D组于诱导前5 min分别予 0.08、0.10、0.12 mg/kg羟考酮静注。所有患者均采用丙泊酚靶控输注麻醉，维持 NT 指数（NTI）在 50～59［8-9］。若术中患者MAP低于60 mmHg或低于30%基础值则视为严重低血压，予4～8 μg去甲肾上腺素静注，并适当调整丙泊酚效应室浓度（Ce）；若HR＜50次/min则视为心动过缓，予0.05 mg阿托品静脉注射；若SpO2＜90%则视为呼吸抑制，予紧闭面罩加压给氧，同时适当降低丙泊酚Ce，必要时暂停手术操作。术毕患者转入麻醉恢复室，待患者意识恢复、呼吸规律、吸空气SpO2＞96%、无恶心呕吐等不良反应即送返病房。

1.3 观察指标 记录入室时（T0）、诱导后（T1）、进镜时（T2）、镜入十二指肠乳头开口时（T3）的丙泊酚效应室浓度（Ce）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录丙泊酚总用量、手术时间、患者苏醒时间；记录术中严重低血压、心动过缓、呼吸抑制、呛咳和体动、以及术后恶心呕吐等麻醉相关不良事件。

1.4 统计学方法 采用GraphPad Prism version 5.01 for Windows（Graph Pad Software，San Diego Califor⁃nia USA，www.graphpad.com）进行统计学处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni′s post hoc检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较 四组患者男女比例、年龄、BMI及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入160例患者共159例完成本试验所有指标的评估，C组1人因需紧急入手术室中转开腹予以剔除（表1）。

2.2 4组患者术中丙泊酚效应室浓度和血流动力学比较 四组患者术中丙泊酚Ce差异有统计学意义（P＜0.05）。B组T1～T3时间点丙泊酚Ce均高于A、C和D组（P＜0.05），其余3组间各时间点丙泊酚Ce差异均无统计学意义（P＞0.05）。四组患者T2、T3时间点MAP和HR有差异（P＜0.01）。B组T2和T3时间点MAP和HR均高于A、C和D组，差异均有统计学意义（P＜0.01），其余3组间各时间点MAP和HR差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 4组患者一般资料及手术时间比较Tab.1 Comparison of the general data and operation time in four groups ±s

表1 4组患者一般资料及手术时间比较Tab.1 Comparison of the general data and operation time in four groups ±s

组别A组B组C组D组P/F值例数30 30 29 30男/女（例）22/8 26/4 20/9 21/9 0.37/3.16年龄（岁）53.33±6.71 51.96±8.22 55.78±6.63 55.15±7.78 0.18/1.65身高（cm）171.15±8.60 170.90±6.61 169.00±6.26 173.15±7.01 0.18/1.66体重（kg）58.70±5.64 62.05±8.91 58.75±6.81 64.25±8.21 0.01/3.88 BMI（kg/m2）20.33±2.31 21.59±2.44 20.96±2.83 21.77±2.04 0.09/2.20手术时间（min）40.39±10.11 42.65±8.65 45.77±13.56 43.10±7.58 0.25/1.38

表2 4组患者术中丙泊酚效应室浓度和血流动力学比较Tab.2 Comparison of propofol effect chamber concentration and hemodynamics in four groups ±s

表2 4组患者术中丙泊酚效应室浓度和血流动力学比较Tab.2 Comparison of propofol effect chamber concentration and hemodynamics in four groups ±s

注：与A组相比，*P＜0.05，**P ＜0.01；与B组相比，#P ＜0.05，##P ＜0.01

指标Ce（μg/mL）组别A组B组C组D组例数30 30 29 30 T1T2T3 P/F值MAP（mmHg）T0-----A组B组C组D组30 30 29 30 P/F值HR（次/min）A组B组C组D组30 30 29 30 P/F值92.17±8.84 93.25±9.11 94.63±10.39 90.12±11.67 0.36/1.06 78.35±7.83 74.85±8.51 77.90±4.39 75.25±6.50 0.13/1.95 3.26±0.43 3.53±0.41*3.27±0.52#3.21±0.44##0.03/3.05 79.75±9.22 80.26±9.63 78.78±8.25 75.72±9.26 0.22/1.49 68.05±6.35 70.20±5.67 67.95±5.22 68.24±7.64 0.47/0.86 3.66±0.33 3.98±0.35**3.61±0.47##3.52±0.41##＜0.01/7.77 76.77±8.18 90.78±8.55**78.28±9.32##73.79±10.91##＜0.01/19.43 84.10±4.54 90.90±6.59**82.73±5.37##80.75±2.28##＜0.01/23.75 3.58±0.39 3.84±0.27*3.55±0.32#3.47±0.30##＜0.01/7.37 74.78±8.02 88.72±9.58**73.10±10.36##71.76±10.71##＜0.01/19.53 82.25±3.39 90.93±5.36**84.82±4.60##81.80±3.43##＜0.01/29.02

2.3 4组患者丙泊酚总用量和苏醒时间比较 4组患者丙泊酚总用量差异有统计学意义（P＜0.01）。B组丙泊酚用量多于A和C组，而D组少于A、B和C组，差异均有统计学意义（P＜0.01），A和C组丙泊酚用量差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。4组患者苏醒时间有差异（P＜0.01），D组苏醒时间长于A、B和C组，差异均有统计学意义（P＜0.01），其余3组间苏醒时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 4组患者丙泊酚总用量和苏醒时间比较Tab.3 Comparison of the total amount of propofol and recovery time in four groups ±s

表3 4组患者丙泊酚总用量和苏醒时间比较Tab.3 Comparison of the total amount of propofol and recovery time in four groups ±s

注：与A组相比，**P＜0.01；与B组相比，##P＜0.01，与C组相比，△△P＜0.01

组别A组B组C组D组P/F值例数30 30 29 30丙泊酚总用量（mg）393.66±37.27 461.61±43.75**401.38±31.24##346.89 ± 30.40**##△△＜0.01/51.05苏醒时间（min）8.65±2.32 7.48±2.36 9.01±1.92 12.16 ± 5.53**##△△＜0.01/10.55

2.4 4组患者术中不良事件比较 卡方检验或Fisher精确概率结果表明，4组患者术中严重低血压、心动过缓、呼吸抑制、呛咳和体动、以及术后恶心呕吐等不良事件发生率差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表4）。

3 讨论

ERCP合并EST是目前治疗胆总管结石介入治疗常见手术之一，麻醉方式多采用保留自主呼吸下的监测下麻醉（monitored anesthesia care，MAC），其优势是最大程度减少机械通气相关并发症，避免气管插管应激等。丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药，但其单独、大剂量靶控输注时对呼吸和循环系统有较强的抑制作用，同时合并苏醒时间延长［10］。虽然丙泊酚复合小剂量强效μ阿片受体激动剂用于该类手术有助于完善镇痛、控制应激、减少术中丙泊酚用量［4-5］，但其带来的潜在呼吸及心血管事件不容忽视。羟考酮是一类μ和κ双阿片受体激动剂，对内脏痛的镇痛效果尤其确切［11-15］。前期研究［16-18］表明，丙泊酚复合小剂量羟考酮用于内镜下诊疗对比强μ受体激动剂有优势。本研究在此基础上进一步比较不同剂量羟考酮复合丙泊酚靶控输注麻醉用于ERCP合并EST术中的麻醉效果及相关不良事件。

表4 4组患者术中不良事件比较Tab.4 Comparison of adverse events during operation in four groups 例（%）

本研究结果表明，麻醉诱导前5 min经静脉给予羟考酮呈剂量依赖性减少进镜和镜入十二指肠乳头开口时MAP和HR的增加，减少术中丙泊酚总用量，但应重视大剂量（0.12 mg/kg）羟考酮可能造成术后苏醒时间的延长。本研究以小剂量（0.10 μg/kg）舒芬太尼作为对照，在应激事件时间点对抑制MAP和HR增加的效果与中（0.10 mg/kg）羟考酮的效果相当，符合两药的等效剂量换算（舒芬太尼：羟考酮等效剂量约为1 000∶1）［10］，而大剂量（0.12 mg/kg）羟考酮与中剂量相比，虽不进一步抑制应激时MAP和HR的改变，但仍显著减少术中丙泊酚的总用量，提示其在镇痛和控制应激方面不具有封顶效应。

Narcotrend脑电意识深度监测有助于精准麻醉的实施，极大地减少麻醉过深或术中知晓的发生，有利于患者术后快速康复。前期研究［8-9］表明，维持NTI在50～59即可满足ERCP手术需求，患者体动发生率仅为3.33%。本研究术中维持麻醉深度NTI在50～59，既避免术中知晓，亦避免麻醉过深造成的苏醒延迟。大剂量羟考酮组苏醒时间显著延长，可能与药物相互作用和较长的半衰期（约3.5 h）［11］有关。

虽然本研究中各组患者不良反应，如术中严重低血压、心动过缓、呼吸抑制、呛咳和体动、以及术后恶心呕吐等不良事件发生率差异均无统计学意义，但其仍具有一定的变化特点，如小剂量组严重低血压和呼吸抑制发生率较高，可能与术中大量丙泊酚泵注有关；舒芬太尼和大剂量羟考酮组的呼吸抑制可能与药物协同相关。与舒芬太尼组等效的中剂量羟考酮具有较低的呼吸抑制发生率，提示其在此方面可能优于强μ受体激动剂；此外，羟考酮恶心呕吐的发生率也较低。

本研究的样本量较小，纳入对象绝大部分为为中年人，故其外部效度存在局限。有研究［19-21］认为，丙泊酚复合小剂量氯胺酮或右美托咪定在ERCP的诊疗麻醉中具有优势，而如何最大程度地保证围术期患者的呼吸、循环稳定，维持良好的麻醉效果，也给麻醉医生提出了挑战。

综上，笔者认为在Narcotrend监测下，麻醉诱导前5 min静脉滴注0.10 mg/kg羟考酮复合丙泊酚靶控输注在ERCP合并EST中麻醉效果满意，且不延长苏醒时间，不增加麻醉相关不良事件发生率。

参考文献

［1］LICHTENSTEIN D R，JAGANNATH S，BARON T H，et al.Sedation and anesthesia in GI endoscopy［J］.Gastrointest En⁃dosc，2008，68（5）：815⁃826.

［2］WARING J P，BARON T H，HIROTA W K，et al.Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal en⁃doscopy［J］.Gastrointest Endosc，2003，58（3）：317⁃322.

［3］COHEN L B，DELEGGE M H，AISENBERG J，et al.AGA In⁃stitute review of endoscopic sedation ［J］.Gastroenterology，2007，133（2）：675⁃701.

［4］王晋青，张国君，白立军，等.舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在老年人内镜逆行胰胆管造影中的应用［J］.临床医药实践，2016，25（6）：423⁃426.

［5］SUN GQ，GAO BF，LI GJ，et al.Application of remifentanil for conscious sedation and analgesia in short⁃term ERCP and EST surgery［J］.Medicine（Baltimore），2017，96（16）：e6567.

［6］KOCH S，AHLBURG P，SPANGSBERG N，et al.Oxycodone vs.fentanyl in the treatment of early post⁃operative pain after laparoscopic cholecystectomy：a randomised double⁃blind study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（6）：845⁃850.

［7］ANDREASSEN T N，KLEPSTAD P，DAVIES A，et al.Is oxy⁃codone efficacy reflected in serum concentrations？A multi⁃center，cross⁃sectional study in 456 adult cancer patients［J］.J Pain Symptom Manage，2012，43（4）：694⁃705.

［8］黄锡强，苏圣贤，张志刚，等.Narcotrend脑电意识深度监测系统在无痛ERCP中的临床观察［J］.当代医学，2012，18（34）：8⁃10.

［9］SOMCHAI A，WIYADA C，SIRIPORN K.Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a comparison between clinical assessment and Narcotrend（TM）monitoring［J］.Med Devic，2011，4：43⁃49.

［10］ 胥建党，何绍旋，张芝芳，等.瑞芬太尼靶控输注结合丙泊酚用于结肠镜检查的麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2004，20（10）：606⁃607.

［11］ 徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（5）：511⁃513.

［12］ 阴元魁，高永良，李明亚.羟考酮的研究进展［J］.中国医院药学杂志，2008，28（1）：57⁃59.

［13］ LAZZARI M，SABATO A F，CALDARULO C，et al.Effective⁃ness and tolerability of low⁃dose oral oxycodone/naloxone added to anticonvulsant therapy for noncancer neuropathic pain：an observational analysis［J］.Current Med Res Opinion，2014，30（4）：555⁃564.

［14］ MCNICOL E D，MIDBARI A，EISENBERG E.Opioids for neuropathic pain.［J］.Cochrane Database Systematic Rev，2005，9（3）：153⁃160.

［15］ MCQUAY H.Review：tricyclic antidepressants，capsaicin，ga⁃bapentin，and oxycodone are effective for postherpetic neuralgia［J］.Acp J Club，2002，137（2）：52.

［16］祝丽，龙晓宏，尚宇.盐酸羟考酮复合丙泊酚靶控输注用于老年患者内窥镜逆行胰胆管造影术的麻醉效果观察［J］.中国现代医学杂志，2016，26（18）：118⁃122.

［17］ 陈莹莹，张宗泽，刘汉兴，等.羟考酮或氢吗啡酮复合异丙酚麻醉用于结肠镜诊疗术的效果［J］.中华麻醉学杂志，2015，35（6）：724⁃726.

［18］ 吕建瑞，田俊斌，薛荣亮，等.盐酸羟考酮注射液联合丙泊酚闭环靶控输注在老年患者无痛肠镜中的应用［J］.西部医学，2015，27（10）：1481⁃1484.

［19］ 沈磊，文辉清，刘衍民.腹腔镜保胆取石术后中期随访结石数量对复发的影响［J］.现代医院，2016，16（10）：1459⁃1460.

［20］ RAMKIRAN S，IYER S S，DHARMAVARAM S，et al.BIS targeted propofol sparing effects of dexmedetomidine versus ket⁃amine in outpatient ERCP：a prospective randomised controlled trial［J］.J Clin Diagn Res，2015，9（5）：UC07⁃12.

［21］ GOYAL R，HASNAIN S，MITTAL S，et al.A randomized，controlled trial to compare the efficacy and safety profile of a dexmedetomidine⁃ketamine combination with a propofol⁃fentan⁃yl combination for ERCP［J］.Gastrointest Endosc，2016，83（5）：928⁃933.