剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇合理的分娩方式与母婴结局情况分析

何爱梅

【摘要】 目的：分析剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇的合理分娩方式。方法：回顾性分析2015年6月-2017年6月100例剖宫产后再次妊娠分娩产妇为研究对象，其中合并瘢痕子宫产妇50例为观察组，非瘢痕子宫阴道分娩产妇50例为对照组，观察组中又根据妊娠方式的不同分为阴道试产组（25例）和剖宫产组（25例），对比分析分娩结局。结果：观察组中，阴道试产组的出血量（213.32±45.66）ml、住院天数（3.68±0.66）d、产褥病率4.0%，优于剖宫产组的（418.79±80.45）ml、（7.43±0.71）d、32.0%，子宫破裂6例（24.0%），高于剖宫产组的1例（4.0%），差异均有统计学意义（t=8.176、10.366，字2=4.158、4.153，P<0.05）；观察组中，阴道试产组新生儿Apgar评分（9.91±0.09）分，与剖宫产组的（9.89±0.11）分比较，差异无统计学意义（t=0.432，P>0.05）。观察组出血量（286.86±45.12）ml、新生儿Apgar評分（9.90±0.10）分，与对照组的（272.89±60.34）ml、（9.91±0.09）分比较，差异无统计学意义（t=1.423、0.014，P>0.05）；观察组产褥病率18.0%，明显高于对照组的2.0%，住院天数（5.35±1.12）d，明显长于对照组的（3.82±0.80）d，差异均有统计学意义（字2=5.854，t=5.128，P<0.05）。结论：针对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇，在选择分娩方式时应结合产妇情况，选择最佳的分娩方式。

【关键词】 剖宫产后； 瘢痕子宫； 再次妊娠分娩； 分娩方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.027 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）08-0056-03

因剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等易导致子宫留下瘢痕。我国在2016年1月1日正式开放二胎，政策的改变使得越来越多的家庭考虑生二孩，原本首次分娩选择剖宫产的女性为瘢痕子宫，再次妊娠的情况下其分娩的危险性也会相应增加。产妇如果是瘢痕子宫，在分娩的过程中可能会出现子宫破裂等非常危险的情况[1]。文献[1]研究认为，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠可以考虑进行阴道试产。鉴于此，本文共纳入100例研究对象进行临床分析，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集分析2015年6月-2017年6月进入笔者所在医院的剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇（观察组）和非瘢痕子宫阴道分娩产妇（对照组），各50例，纳入标准：（1）观察组全部为瘢痕子宫产妇；（2）观察组内阴道分娩组（n=25）和剖宫产组（n=25）分别符合阴道试产指征、剖宫产指征；（3）产妇分娩前肝、肾指标正常。排除标准：（1）临床资料不完善者；（2）神志不清、无法正常沟通者；（3）合并存在严重的心、脑、肝、肾疾病者。观察组中，年龄25～38岁，平均（28.92±3.34）岁；孕周38～42周，平均（39.12±1.13）周；本次妊娠距离上次妊娠14个月～10年，平均（4.33±0.46）年。对照组中，年龄28～34岁，平均（27.88±2.84）岁；孕周37～41周，平均（39.42±1.08）周；本次妊娠距离上次妊娠14个月～10年，平均（4.19±0.51）年。观察组内阴道试产组和剖宫产组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组和对照组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

观察组中，阴道试产组行阴道分娩，第一产程：密切监察产妇子宫收缩情况，判断产程进程，注意产妇的心理状态，若产妇疼痛感剧烈，注意观察判断排除先兆子宫破裂情况并予以心理疏导，必要时加用镇静剂；第二产程：密切监察胎心情况，常规会阴切开，缩短第二产程；第三产程：预防产后出血，若产妇生产后出现血尿或出血较多，考虑子宫破裂则立即进行剖腹探查并修复创口。剖宫产组择期行剖宫产，切口选择原来下腹手术部位，手术过程中注射缩宫素，以便子宫能尽快复旧，手术结束后，依据产妇实际情况，考虑是否增加缩宫素使用量。其中6例试产前发现胎心监护异常，随后行剖宫产术。

对照组行阴道分娩，方法步骤同观察组的阴道试产组。

1.3 观察指标

观察组中，对比阴道试产组和剖宫产组的分娩结局，包括出血量、产褥病率、新生儿Apgar评分及住院天数。新生儿Apgar评分包括新生儿心跳、呼吸、肌张力、反射及皮肤颜色，每项分数均为2分，总分为10分。8～10分表示新生儿有活力且几秒内就有响亮哭声；4～7分表示新生儿有轻微窘迫；低于4分表示新生儿有严重窘迫。对比观察组与对照组的分娩结局，包括出血量、产褥病率、新生儿Apgar评分及住院天数、子宫破裂率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组组内分娩结局

观察组中，阴道试产组出血量、产褥病率、住院天数均优于剖宫产组，子宫破裂发生率高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 观察组与对照组分娩结局比较

观察组与对照组的出血量、新生儿Apgar评分、产后感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组产褥病率、住院天数、子宫破裂率优于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫

目前，对于瘢痕子宫并没有特殊的治疗方法，临床措施主要为预防瘢痕子宫的形成，其关键在于减少无指征剖宫产的发生。在临床中，由于瘢痕子宫再次妊娠可能会导致产妇出现子宫破裂、产后出血等严重后果。瘢痕子宫再次妊娠如何和避免子宫破裂，已经成为临床医生争论的一个重要问题[2]。

3.2 分娩方式与结局

我国二胎的开放，加上部分产妇不愿忍受阴道分娩的疼痛考虑选择剖宫产，如果首次妊娠选择剖宫产导致出现瘢痕子宫，瘢痕子宫再次妊娠很可能会导致产妇产褥病率、新生儿死亡率的升高，因此目前临床中针对剖宫产后瘢痕子宫选择哪一种分娩方式的研究也越来越多，由于瘢痕子宫可能会危及母婴生命安全，出现各种不良后果，因此临床中需要非常慎重地选择分娩方式[3]。瘢痕子宫阴道试产带给产妇最大的危险在于子宫破裂，如果产妇出现子宫破裂，不仅仅危及产妇生命及新生儿，在目前医患关系如此紧张的局势下很有可能出现严重医疗事故。但是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩采用阴道分娩，胎儿经过阴道挤压，能够减少大量肺液的潴留，减少新生儿呼吸窘迫综合征等并发症的发生。

在本次研究中，观察组中，阴道试产组的出血量（213.32±45.66）ml、产褥病率4.0%、住院天数（3.68±0.66）d，优于剖宫产组的（418.79±80.45）ml、32.0%、（7.43±0.71）d，子宫破裂6例（24.0%），高于剖宫产组的1例（4.0%），差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组中，阴道试产组新生儿Apgar评分（9.91±0.09）分，与剖宫产组的（9.89±0.11）分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇采用阴道试产可减少生产中的出血，降低產妇产褥病率的发生，缩短住院天数，具有一定意义。两组在新生儿Apgar评分方面没有明显差异，说明无论是采取阴道试产还是剖宫产对胎儿的影响均不大。但是，文献[1]相关研究认为，只要是有条件的瘢痕子宫再次妊娠都可以考虑阴道试产，阴道试产能够避免产妇的手术痛苦，降低产妇及家属的经济负担，同时对改变人们传统“首次剖宫产、此次剖宫产”的理念也是很好的佐证。

关博敬[4]为了探究剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式及对母婴的影响，回顾性分析84例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇的资料，并将其中剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产产妇与同期随机选择的瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩产妇进行对比分析，发现阴道试产组各项临床情况均优于瘢痕子宫剖宫产组（P<0.05）。最后认为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇合理选择分娩方式，能够有效防止子宫破裂，保证母婴安全。

在本次研究中，观察组出血量（286.86±45.12）ml、新生儿Apgar评分（9.90±0.10）分，与对照组的（272.89±60.34）ml、（9.91±0.09）分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组产褥病率18.0%，子宫破裂7例（14.0%），高于对照组的2.0%、0，住院天数（5.35±1.12）d，长于对照组的（3.82±0.80）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。从本次数据可以发现，瘢痕子宫与非瘢痕子宫在产妇发生产褥病率、住院天数上有较大差别，因此在选择分娩方式时，临床一定要了解产妇的病史资料，在生产前积极做好各项准备工作。

阴道分娩的最大好处在于，新生儿受到产道的挤压，加上子宫收缩可促进胎儿呼吸道中羊水的排出，因此一般经阴道分娩的新生儿其发生肺炎和窒息的可能性要低于剖宫产出生的新生儿[5]。对有条件的瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产是非常必要的[6]。但是，值得注意的是，并非所有的剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇都可以考虑采用阴道试产[7]。针对符合剖宫产指征的产妇仍然首先考虑剖宫产术，而剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇选择阴道试产的整个生产过程中也需要加强监测[8]。一旦出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂，需立即行剖宫产术[9]。临床医生需要结合产妇的个体情况，加强与产妇的沟通，了解产妇的临床资料，针对首胎产妇鼓励其阴道分娩，告知其阴道分娩的积极意义[10]。

临床技术的提高，使我国剖宫产术后并发症的发生减少，大大提高了我国孕产妇生产的安全性[11]。临床中文献[12]研究认为，针对瘢痕子宫再次妊娠的产妇在选择分娩方式上一定要结合多个方面的因素考虑，重点从产妇及新生儿考虑，同时联合家属做好相关的健康宣教与知识普及工作，提高产妇家属的配合度，保障母婴安全。

在笔者所在医院纳入的瘢痕子宫病例中，有几例典型病例。剖宫产组中，6例为试产前发现胎心率异常。其中瘢痕子宫阴道试产临产3例，宫缩正常，患者无明显不适，胎心较前变慢，行胎心监护细变异消失，出现晚期减速，即行剖宫产发现均为子宫下段原切口不全破裂，仅存在浆膜层，羊水Ⅰ～Ⅲ度混浊，1例先兆临产胎心监护NST无反应型，细变异消失，患者无不适，子宫下段局部压痛，即行剖宫产术，术中子宫下段破裂约0.5 cm，伴羊膜囊鼓出，羊水清，这4例新生儿评分正常，母亲预后好。1例瘢痕子宫临产后入院宫口开9 cm，准备试产，进行胎心监护时发现胎心进行性下降最低达80次/min，恢复慢，即刻在全麻下行剖宫产术，术中发现子宫原切口有左下延裂，现不全破裂，羊水溢到左侧阔韧带，新生儿Apgar评分1 min 3分，5 min 8分，10 min 9分，1例瘢痕子宫临产入院要求剖宫产，入手术室手术准备打硬膜外麻醉时患者烦躁不安无法配合，听胎心下降至65～70次/min，改全麻下手术，术中见原子宫切口完全破裂，羊水Ⅲ度，破入腹腔中，胎儿Apgar评分1 min 1分，5 min 7分，10 min 8分，转入儿科治疗，术后母儿预后良好。

这一点提示，临床中还可能出现临时阴道试产转剖宫产的情况，一般瘢痕子宫阴道试产转剖宫产的发生与宫缩乏力、胎儿窘迫、子宫体出现破裂迹象有关。从本次研究中，发现阴道分娩的结局最佳，提示在严格控制指征的情况下采取阴道试产有利于母婴结局，但是在实际临床中仍然需要结合产妇个体情况，一旦出现胎心变化或子宫破裂迹象，停止阴道试产立即改剖宫产。

综上所述，针对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇在选择分娩方式上，应该综合各个方面的因素全面考虑，结合产妇资料，考虑阴道分娩指征与剖宫产指征，为剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩选择最佳的分娩方式，并在临床中做好充分的沟通工作，有效确保剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇及胎儿的安全。

参考文献

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（收稿日期：2017-10-13）