高度近视的成年患者黄斑中心凹脉络膜厚度、眼轴长度观察

朱子诚，王小中，张楚，展欣，柯根杰

(中国科学技术大学附属第一医院，合肥230001)

近视是目前全球发生率最高的屈光不正。高度近视是指成人近视度数>600度(儿童>400度)的屈光不正。高度近视常存在眼部的病理变化，临床将其等同于病理性近视或退行性近视。高度近视的发病机制目前尚不明确，病理性近视的发生发展与遗传有关。研究[1，2]发现，高度近视患者常存在脉络膜厚度变薄等眼底改变。脉络膜厚度变薄可增加病理性近视黄斑变性和脉络膜新生血管发生率[3]。脉络膜异常可能在高度近视的发生、发展中起一定作用。以往临床尚无有效观察脉络膜的方法，B型超声仅能粗略观察眼球轴长及眼球壁厚度，吲哚青绿血管造影(ICGA)主要反映脉络膜的循环状态，而更微观的关于脉络膜横断面的具体信息无法有效观察[4]。近年，随着频域相干光学断层深度增强成像技术(EDI SD-OCT)的出现，临床可清晰观察脉络膜断层结构并定点测量脉络膜的厚度[5]。目前关于高度近视患者黄斑中心凹下脉络膜厚度与眼轴长度的关系的相关报道较少。本研究应用EDI-OCT技术测量了高度近视患者黄斑中心凹下的脉络膜厚度，并分析其与眼轴长度的相关性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月～2017年2月间于中国科学技术大学附属第一医院眼科就诊的高度近视患者32例(共64眼，观察组)，其中男18例、女14例，年龄18～36(23．3±4．2)岁；屈光度(-6.00±1.58)D；均行最佳矫正视力、间接眼底镜、荧光素眼底血管造影、频域光学相干断层扫描(SD-OCT) 检查，经眼部检查排除眼部器质性病变，眼底检查未见明显的视网膜脉络膜病变、其他眼部疾病，无眼科手术史，无明显全身性疾病和颅内疾病。另选择门诊正常体检者28例(共56眼)为对照组，其中男18例、女10例，年龄18～32(22.2±3.6)岁。两组年龄、性别比例等一般资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1．2 黄斑中心凹下脉络膜厚度、眼轴长度测量方法 采用德国海德堡频域OCT描仪SD-OCT的EDI模式测量两组黄斑区中心凹下脉络膜厚度：患者取坐位，下颌置于托架上，前额紧贴于额头支架上采用内注视的方法即被检查眼注视镜头内绿点，操作者移动黑色操纵杆把扫描主机安全地移向患者的眼前，把视频图像中心对准瞳孔，调节操纵杆和调焦旋钮直至看见视网膜脉络膜特征，进一步左右或前后调整操纵杆的位置，直到视网膜图像充满整个屏幕，且光照均匀，尽可能消除瞳孔边缘的阴影。于黄斑中心凹行00方位五线扫描，扫描线长6.0 mm。选取经过黄斑中心凹正中的水平和垂直断层OCT图像，测量黄斑中心凹下的脉络膜厚度。以视网膜色素上皮层外界和巩膜层内界的垂直距离为脉络膜厚度。检查由2位有经验的医生独立完成，每位医生对每个患者各测量3次，取平均值作为最终数据。使用A超测量两组眼轴长度，测量3次，取平均值，所有检查均由同一医生操作。

2 结果

观察组、对照组黄斑中心凹下方脉络膜厚度分别为(143±63)、(218±58) μm，二组比较，P<0.05。 见图1、2。观察组、对照组眼轴长度分别为(26.52±0.63)、(23.026±0.58) mm， 二者比较，P<0.05。高度近视患者黄斑中心凹下方脉络膜厚度和眼轴长度呈负相关(r=-0.621，P<0.05)；而正常人群黄斑中心凹下方脉络膜厚度和眼轴长度无关(r=0.021，P>0.05)。

注：箭头处为黄斑中心凹扫描切线(脉络膜厚度)

图1垂直断层OCT图像中观察组黄斑中心凹下脉络膜厚度

注：箭头处为黄斑中心凹扫描切线

图2垂直断层OCT图像中对照组黄斑中心凹下脉络膜厚度

3 讨论

脉络膜位于视网膜和巩膜之间，由纤维组织和血管组成，富含血管，血容量较大，约占眼球血液总量的65%。由睫状后短动脉供血，涡静脉回流，其内层的毛细血管通透性高，供应视网膜外层的营养，此外还有眼部温度调节作用；脉络膜含丰富的黑色素，起到眼球遮光和暗房的作用，其遮光作用使反射的物象给更为清晰，同时脉络膜可保护人的视觉系统，对视神经功能具有调节作用。脉络膜正常血管形态和功能是维持视网膜功能的基础，而脉络膜血流异常会导致视网膜光感受器坏死，造成大量常见视网膜疾病，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、小柳原田综合征、高度近视视网膜脉络膜萎缩等。因此,检测脉络膜形态结构的改变可以为许多眼后段疾病提供诊断依据。

EDI SD-OCT的研究主要集中在探讨脉络膜厚度及其影响因素方面。作为非侵入性检查手段，该技术还可用于观察脉络膜病变的断层结构特征，测量脉络膜血管的直径，分析疾病的发病机制，鉴别诊断多种眼底疾病。EDI SD-OCT是在传统SD-OCT的基础上将设备进一步靠近受检眼，使更多的光线集中照射在脉络膜内部甚至更深层的巩膜水平，此时，由于脉络膜层位于接近零延迟的部位，图像敏感性得到显著增强，从而得到脉络膜在上、视网膜在下的反向断层扫描图像．通过软件将图像进行翻转即可得到传统图像，不过，与传统OCT相比，此图像能更清晰地显示脉络膜结构，有助于定性了解脉络膜血管结构以及定量测量脉络膜厚度，可重复性良好，在临床和科研上有着广泛的应用前景。

近年来，很多学者应用EDI-OCT测量研究不同疾病中脉络膜厚度的变化。发现影响脉络膜厚度的主要因素有屈光度、眼压、年龄、性别、昼夜波动等[1,6]。目前近视方面，尤其高度近视眼最早的变化是脉络膜，因此近几年很多学者在近视方面研究也 开始关注脉络膜厚度的探索[1～4]。脉络膜厚度成为监测高度近视眼底病变发展的重要参数之一。

研究表明[1，2]，病理性近视患者脉络膜厚度变薄会导致视网膜脉络膜退行性萎缩及脉络膜新生血管的发生率增加，这是导致近视患者视力损害的一个重要因素。正常人群的中心凹下脉络膜厚度维持在270～350 μm，脉络膜变薄主要存在于近视眼中，随着屈光度和眼轴长度增加，脉络膜逐渐变薄。El-Shazly 等[1]研究发现与正视眼比较，在近视眼中脉络膜厚度明显变薄，并认为这种变薄的原因主要是眼轴延长引起的，但并不是唯一的因素，其他如眼压、后巩膜葡萄肿、脉络膜萎缩等也是影响因素。而Zhou等[6～8]研究发现,高度近视眼平均脉络膜厚度(110.6 ± 85.2 )μm明显薄于正常眼(263.0 ± 92.9 )μm。并认为主要原因是后巩膜葡萄肿，其次是年龄、眼轴、性别。脉络膜的异常可能是导致近视眼底变性的重要因素之一。

本研究发现观察组黄斑中心凹下脉络膜随眼轴长度增加而变薄，斑中心凹下的CT值与等眼轴长度呈负相关，与既往研究[9～12]结果一致。而在对照组黄斑中心凹下的脉络膜厚度与眼轴长度无关，提示近视患者靠近黄斑中心凹的脉络膜厚度受眼轴长度变化的影响较大，可能是由于巩膜在黄斑中心凹处最薄，而远离中心凹的巩膜呈增厚趋势，随着在近视进展的过程中屈光度增加和眼轴的延长导致黄斑中心凹处的视网膜脉络膜相应被动牵拉和变薄。因此，脉络膜异常可能在近视进展的发病机制和并发症的发生过程中发挥作用。

综上所述，成年高度近视患者存在黄斑中心凹下脉络膜厚度变薄，眼轴长度边长。高度近视患者黄斑中心凹下方脉络膜厚度和眼轴长度呈负相关，脉络膜厚度改变与眼轴长度可能在成年高度近视的发生发展中起重要作用。

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