中心静脉压和下腔静脉扩张指数评价机械通气脓毒症患者容量状态的临床探讨

李雷 郝立坤 冯菲

【摘要】目的 分析中心静脉压（CVP）和下腔静脉扩张指数（dIVC）评价脓毒症患者容量状态的应用价值。方法 选取2014年6月至2016年6月我院收治的20例脓毒症患者，行机械通气治疗，利用监护仪监测生命体征变化。行连续性血液净化（CBP）治疗，净超量初始为8 ml/h/kg，逐渐增加净超量直至患者的CVP降至12 cmH2O，测定CVP、dIVC指标变化。结果 患者实施CBP治疗后，8小时内CVP降低至目标值，用时平均为（7.2±1.6）h。相比于净超量为0时，达到20 ml/kg的HR明显降低、MAP明显增高，差异显著（P<0.05）。随着净超量的增加，患者的CVP不断降低、dIVC不断提高，差异显著（P<0.05）。

结论 脓毒症患者在CBP治疗期间，利用dIVC评价患者的容量状态变化优于CVP，可以作为临床治疗管理的重要依据。

【关键词】脓毒症；机械通气；容量状态；CVP；dIVC

【中图分类号】R443.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.8..02

脓毒症患者具有病情重、进展快、死亡率高的特点，机械通气和CBP治疗，能改善患者的血液循环、保护器官功能。但是，该类患者治疗期间容易出现肺水肿、组织水肿等情况，及时评价患者的容量状态，能为临床治疗提供科学依据[1]。就目前而言，CVP可以间接反映容量变化，但会受到机械通气、血管张力等因素的影响。基于此，本文对我院20例患者进行研究，对比了CVP和dIVC在容量状态评估上的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2016年6月我院收治的20例脓毒症患者。其中男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年龄25～67岁，平均（48.7±6.5）岁；原发疾病：重症胰腺炎6例、多发性创伤5例、肺部感染4例、外科手术5例。

1.2 纳入和排除标准

依据《实用内科学》[2]，纳入标准：（1）患者是由感染引起的SIRS，伴有以下指征：①体温低于36℃或大于38℃，②心率超过90次/min，③呼吸频率超过20次/min，④白细胞计数明显增高或降低；（2）满足机械通气指征；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）排除心脏病患者；（2）排除肝肾肺功能不全患者；（3）排除精神病史患者。

1.3 方法

患者实施正压机械通气，从中心静脉或股静脉穿刺置管，和监护仪连接监测生命体征变化。然后实施CBP治疗，净超量初始为8 ml/h/kg，逐渐增加净超量直至患者的CVP降至12 cmH2O。随着CVP的下降，测定患者的CVP、dIVC变化，治疗期间机械通气参数、血管活性药物用量保持稳定状态。当CVP达标后，试验结束但治疗工作继续。

1.4 观察指标

分别在净超量为0、10、20、30、35 ml/kg时，测定患者的HR、MAP、CVP、dIVC指标，方法如下[3]：（1）CVP测定：利用床旁监护仪，在呼气末进行测量，测定3次取平均值；（2）dIVC测定：患者取平卧位，利用彩超测定呼气末最小直径IVCDmin、吸气末最大直径IVCDmax，然后计算dIVC值，公式为dIVC=（IVCDmax-IVCDmin）IVCDmin/×100%，测量3次取平均值。

1.5 统计学方法

借助于SPSS 18.0软件包，以百分数（%）表示计数资料，采用x2检验；计量资料用“x±s”表示、采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床治疗情况

患者CBP治疗前，CVP为（26.2±4.7）cmH2O，dIVC为（16.3±1.5）%；实施CBP治疗后，8小时内CVP降低至目标值，用时平均为（7.2±1.6）h。

2.2 HR、MAP指标变化

净超量分别为0、10、20、30、35 ml/kg时，患者的HR为（112.8±20.5）、（109.4±23.7）、（96.2±27.0）、（107.8±24.9）、（110.5±21.4）次/min；MAP为（88.2±17.4）、（90.6±15.5）、（97.8±7.3）、（90.4±12.0）、（87.5±12.9）mmHg。相比于净超量为0时，达到20 ml/kg的HR明显降低、MAP明显增高，差异有统计学意义（t=2.189/2.275，P=0.034/0.028）。

2.3 CVP、dIVC指标变化

净超量分别为0、10、20、30、35 ml/kg时，患者的CVP为（26.2±4.7）、（23.8±5.5）、（20.5±4.9）、（14.0±2.3）、（12.2±1.7）cmH2O；dIVC为（16.3±1.5）、（22.1±3.4）、（25.3±2.8）、（26.9±3.1）、（28.7±2.5）%。随着净超量的增加，患者的CVP不断降低、dIVC不断提高，差异有统计学意义（F=5.016/4.558，P=0.018/0.022）。

3 讨 论

针对脓毒症的研究显示，患者常合并心血管功能紊乱，由于炎症介质水平升高，会损害血管内皮细胞，造成血流分布异常、组织水肿，成为患者血流动力学变化的根源。CBP治疗脓毒症，一方面可以清除体内的多余水分，改善心脏负荷量；另一方面有效清除血管内的毒素和炎症介质，从而恢复血管内皮细胞的功能，加快组织细胞代谢[4]。

脓毒症患者治疗期间，循环功能管理是一个重要环节，能为治疗方法的选择和调整提供依據，积极防治肺水肿等并发症，提高治疗安全性。以往采用CVP监测患者的容量状态，正常值在5～12 cmH2O之间，该数值增高则说明液体输入过量或心功能不全，数值过低则说明血容量不足[5]。但是，也有学者认为CVP和循环血量没有相关性，且不能评价心脏容量的反应，测量数值的大小会受到多种因素的影响，因此临床应用受限。相比之下，IVCD只受呼吸的影响，在自主呼吸患者中，如果体液容量过大，IVCD受呼吸的影响减小，此时dIVC数值减小甚至为0；如果体液容量减少或不足，IVCD受呼吸的影响增大，此时dIVC数值相应提高甚至趋近于1，因此可以作为容量状态的评估依据[6]。

文中以患者为例，实施CBP治疗后，8小时内CVP降低至目标值。相比于净超量为0时，随着净超量的增加，患者的CVP不断降低、dIVC不断提高，差异有统计学意义，和相关研究一致。综上，脓毒症患者在CBP治疗期间，利用dIVC评价患者的容量状态变化优于CVP，可以作为临床治疗管理的重要依据。

参考文献

[1] 孙 昀，鹿中华，余维丽，等.不同方法预测脓毒症患者容量反应性的准确性：超声法、PiCCO法与传统法的比较[J].中华麻醉学杂志，2017，37（8）：979-984.

[2] 高 戈，冯 喆，常志刚.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.

[3] 程 涛，张晓霞.下腔静脉扩张指数在脓毒症休克性急性肾损伤中的作用[J].中华急诊医学杂志，2016，25（5）：638-643.

[4] 白 静，张军伟，王建军.脓毒症休克致急性呼吸窘迫综合征大鼠肺组织肾素-血管紧张素系统的表达变化[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，（10）：1661-1664.

[5] 何新华，李春盛.脓毒症/脓毒症休克与钙离子增敏剂[J].中国医刊，2017，52（7）：1-4.

[6] 赵永祯，李春盛.生物标志物组合对急诊脓毒症和重度脓毒症患者的诊断价值[J].中华危重病急救医学，2014，26（3）：153-158.

本文编辑：吴宏艳