新医改背景下公立医院绩效考核模式改革探讨

张强

摘 要：本文针对医改条件下绩效改革的必要性，指出绩效分配中存在的问题，同时提出相应的应对措施，旨在促进公立医院在新形势下健康有序发展，充分发挥绩效管理的“指挥棒”作用。

关键词：医改 公立医院 绩效考核

在新的医疗形势下，药品加成取消、医疗服务价格补偿不到位、政府财政补偿缺位、医疗保障制度不健全等加剧了公立医院生存和发展的压力。公立医院一方面要保证医院的公益性，提高医疗安全质量，减轻患者就医负担，另一方面要保证一定的经济效益维持可持续发展，合理体现医务人员价值，保证医务人员的积极性和创造性。目前卫生主管部门并没有统一的绩效考核模式指导意见，各医院绩效考核模式五花八门，特别是医改后，医疗服务价格调整，原有很多医院收支结余提成分配模式必须调整，这既是医院精益化管理的需要，也是广大医务人员的心声，所以探索新的绩效考核模式已经成为许多公立医院亟待解决的问题。

一、公立医院绩效考核模式改革的必要性

（一）成本核算绩效考核模式的局限性

成本核算模式在特定的历史阶段是有一定管理意义的，它替代了收入提成模式，极大地降低运行成本、改善了运营情况，提升了员工积极性。但在发展的过程在，这种模式的局限性日益凸显。首先，无法体现不同医疗服务项目技术、难度和风险差异，难以反映科室实际的工作量和服务质量。其次，支出中包含了很多来自分摊或非科室可控的成本项目，造成科室成本管控有心无力。再次，收支结余分配模式容易导致科室单纯追求经济指标，偏离公立医院公益性。

（二）医改倒逼绩效考核模式改革

以往的收支结余提成模式在医改价格调整后无法按照原提取比例继续实施。因为大部分医院按照“九不准”要求，药品收入原本就不参与绩效核算，医改后，药品加成取消，医疗价格提高，如果按照原方案势必造成工作量没有变化的情况下绩效多发，而简单生硬地降低提取比例，又会造成医务人员的不满，打击科室的工作热情。所以，医改后各种管理制度必须跟进，其中最为敏感的薪酬制度亟待突破。

（三）医院财务收支压力增大，经济运行出现潜在风险

公立医院改革的关键环节是破除以药养医机制，医院的补偿来源变成两个渠道，既医疗收费和财政补助。从2017年国家卫生计生委卫生发展研究中心发布的数据来看，2016年公立医院财政补助收入占总收入9.5%，财政补助严重缺位。同时面对医院公益性质，医疗收费价格也不可能一下调整到位，所以对于很多公立医院来说医疗价格补偿并不到位，同等工作量下医院的结余是减少的。这一点可以通过卫生发展研究中心发布数据来证明，数据显示2016年业务收支为负数的公立医院有2428个，占公立医院总数的27.9%，负结余总量达到-199亿元。从2014-2016年发展趋势上看，负结余医院数量从1649个增加到2428个，比例从19.0%增加到27.6%，负结余总量从-86亿元增加到-199亿元。可见改革对医院的经济运行带来新的挑战，医院收支压力增大，必须在运营上有统筹的战略规划，按照医改的指示和精神，大力推进薪酬制度改革，通过科学合理的绩效政策引导医院健康持续发展。

二、目前绩效考核存在的现实问题

（一）绩效工资占比重小，激励效应有限

在工资总额管理条件下，很多医院固定部分的基本工资所占比例要大于激励部分绩效工资。特别是随着基本工资的政策性调增，如果医院的经济效益没有增长，激励部分绩效工资会越来越少，调动员工积极性和创造性的作用越来越低。

（二）绩效考核导向不正确

目前很多医院的绩效考核多以经济指标为主，而至关重要的患者安全、医疗质量和学科建设等指标往往被忽视。这不符合医院的使命，更与医改的精神背道而驰。医院不是逐利的场所，最终目的是解决“看病贵、看病难”，不断提高医疗技术服务水平，满足人民群众日益增长的医疗需求。

（三）绩效考核指标体系不合理，考核指标和考核办法千篇一律

目前很多医院的绩效考核办法没有考虑不同科室间的差异，考核内容千篇一律、差异性小、针对性不强，不能合理体现医务人员劳动的技术价值、劳动强度和劳动风险。这在很大程度上影响了考核结果的客观性、真实性、准确性和公平性，不具有说服力，难以令被考核者信服。

（四）绩效分配不合理，无法体现多劳多得、优劳优得

收支结余绩效考核模式是以科室为单位的，粗线条的考核办法不能实现绩效工资与岗位能力和实际贡献相关联。科室内部大锅饭现象依然存在，难以发挥绩效工资分配制度的激励机制。平均主义本身不公平，会严重挫伤员工积极性，影响内部和谐。长此以往，也不利于稳定和留住人才。

（五）重物质奖励，轻非物资激励

物质激励固然重要，但对于医务人员这种知识型员工来说，在用自己的医疗服务获取劳动收入后，如果能加以非物质激励方案配套，将会激发个人在行为取向上与医院战略目标更紧密的趋于一致。但目前很多医院在绩效方案中往往忽视这种更高层次的需求。

三、深入推进绩效考核模式改革

绩效改革很重要，也是医改的重点。但薪酬制度改革与个人利益息息相关，敏感度较高，也是改革的难点。

（一）夯实定岗定编工作

定岗定编是绩效管理顺利启动的基本条件，医院每个员工都应该是绩效考核的对象，医院虽是公益性组织，但也需要关注投入产出。医院应根据发展的需要合理设定必要的岗位，明确人员数量，挑选安排合适的人选，构建科学化、系统化、规范化的人力资源管理体系，根据医、护、技、医辅、管理、工勤等不同类别和层次的人员确定不同的绩效考核内容和办法，实现绩效考核的精细化管理。

（二）找准医院定位，探索科学合理的绩效考核办法

目前，很多医院开始推行工作量定量评价方法，且已取得一定成效。工作量定量评价方法层出不穷，其中以美国RBRVS原理计算的工作量法最为盛行。RBRVS通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项服务项目的医师绩效费。绩效费的高低与医师的职称资历都无关系，而与收费项目的风险、技术含量和耗费正相关，且该项目必须为医师亲自操作。药品、材料和血液项目绩效费为零，医师只判读不亲自操作的项目，绩效费较低。这种分配方法可以使医生对绩效水平有更加直观的认识，可以直接找到差距，进而激励医师更多地去从事临床创新工作和复杂高难项目。护理人员绩效工资多依据工作量和护理时数量化核发。护理时数存在病区差异，不同病种护理的难易程度、技术要求和治疗风险不同，护理时数也不同。医技科室中工作强度与诊疗项目的发生数量成正比例关系的，可以直接采取RBRVS考核办法，其余可采取用人费率法。对于医辅、管理和工勤人员，工作能够量化的尽量采用工作量评价方法，不能量化的应进行岗位评级，建立KPI考核指标。

（三）完善信息化建设

精细化的绩效管理离不开信息化的支撑，绩效考核一方面需要海量的数据，另一方面还要求数据准确及时，这都是手工方式无法实现的。所以初期工作必须要捋顺数据的统计口径，固化计算原则，建立数据统计字典，为后期绩效改进做好准备，为绩效改革奠定结实的数据基础。

（四）加强部门间沟通协作

绩效管理涉及面广，不仅仅是财务部门或人事部门的职责，需要医院各部门通力协作。各部门要认清绩效管理的重要性，认真梳理工作中存在的问题，将工作做实做足，牢固树立全院一盘棋意识，才能发挥绩效管理效益。

四、结束语

医院绩效考核模式不是一成不变，而是持续改进的过程。每个医院有自己的特点，只有从实践中探索出一条适合自己的路，才能真正发挥绩效考核在管理中的作用。

参考文献：

[1]李建军，李玉萍，赵晨，万盛凯.医改背景下公立医院績效分配制度研究[J].中国卫生经济，2016.

[2]賁慧.公立医院经济运行现状的分析与思考[J].江苏卫生事业管理，2011.

[3]唐晓东.新医改下公立医院加强绩效管理的探讨[J].中国医院管理，2010.