不同容量的连续性血液滤过治疗难治性心衰患者的临床疗效及对神经内分泌因子的影响

赵红艳，张琳

安徽医科大学第三附属医院重症监护室，安徽合肥 230000

心力衰竭是心血管疾病患者重要死亡原因之一，随着人口老龄化不断加剧，尤其在60岁以上的老年人，充血性心力衰竭（CHF）发病率不断增加，虽然治疗方法不断创新，心力衰竭（HF）仍然存在[1]。近年来，难治性心衰患者不断出现，给治疗带来巨大困难[2]。随着血液净化（CBP）技术不断发展以及其他治疗方法的不断成熟，已成为治疗多种危重症患者的重要手段，目前广泛应用于多脏器功能衰竭，目前对于何种容量血液滤过效果更佳，至今仍存在争议[3-4]。该院观察2014年6月—2016年6月收治的98例难治性心衰患者，分为A组（46例），B组（52例），采用不同容量的连续性静脉-静脉血液滤过治疗顽固性心力衰竭的临床疗效及其对患者血流动力学、神经内分泌因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院难治性心衰患者98例，男55例，女43例，年龄41～86岁，均龄68岁，分为：低容量血滤滤过组（A组）46例，男性26例，女性20例，年龄在41～85岁，高容量血滤滤过组（B组）52例，男性29例，女性23例，年龄43～86岁，在两组在性别、年龄等方面差异无统计学意义，患者在入院前均未对心力衰竭行任何治疗。难治性心衰患者标准：按纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)确立的心功能分级标准判定为Ⅳ级，且限制水钠摄入、控制血糖血压、应用强心、利尿、血管扩张常规治疗后心衰症状仍未得到有效控制，同时签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：急性心肌梗塞，恶性肿瘤恶液质患者，妊娠、哺乳期妇女，活动性心肌炎及严重心脏瓣膜病患者。

1.2 治疗方法

所有患者均在常规药物治疗的基础上行CVVH治疗，A 组置换速率为 2 L/h；B 组置换速率：3～4 L/h，CVVH治疗方案:24 h连续进行血液滤过，连续滤过2 d，超滤量 1 500～5 000 mL， 血流量约 150～200 mL/min；A组46例置换率2 L/h；B组52例置换率3～4 L/h；所用血液滤过仪为GAMBRO公司Prismaflex床旁血液滤过仪，血滤器采用的是Multiflow100(瑞典金宝AN69膜)，血管通路均行右侧股静脉或者右侧颈内静脉置管，置换B液为碳酸氢盐,置换量根据其血气分析中的pH、HCO3-等情况决定，并从另外管路同步输入，置换A液采用该院常规置换液，根据每位患者治疗过程中的电解质、肝肾功能等结果配置；常规予以肝素抗凝，如有出血倾向者，给予无抗凝剂抗凝，每20 min用0.9%氯化钠注射液250 mL对血滤器、管道冲洗一次。过程中密切监测患者的血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，射血分数及心输出量及时评定，随时调整超滤速度和血流量。

1.3 评估指标

治疗前后神经内分泌因子BNP、PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α的变化。疗效分析：分别为显著、一般、无效[5]。①显著：心功能改善2级及以上；②一般：心功能改善1级；③无效：心衰症状无改善或恶化。总有效率(%)=(显著例数+一般例数)÷总例数×100.00%。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）来表示。两组独立样本之间的差异使用t检验。χ2检验用于检验计数资料间的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者神经内分泌因子的比较

A 组和 B 组患者的 PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α、BNP的治疗后较治疗前均有所好转，B组患者治疗后较A组患者治疗后更有效，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者神经内分泌因子的比较（x±s）

2.2 两组患者治疗前后疗效的比较

B组患者的总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗前后疗效的比较

3 讨论

心力衰竭（Heart failure，HF）是一种以典型症状为特征的临床综合征，通过体征心脏异常，导致心输出量减少和（或）心内压升高。目前的HF定义本身就是临床阶段症状明显；临床症状明显之前，患者可能出现症状性结构功能性心脏病异常如收缩期或舒张期左心室（LV）功能障碍[6-7]。心力衰竭经过常规的抗心衰治疗后，临床症状会明显改善，心功能指标也会有所好转；但是，当患者的心衰症状和体征在多种抗心衰治疗下无改善甚至于症状加重的时候，则可诊断为难治性心力衰竭，或称顽固性心力衰竭，是导致患者死亡的重要原因之一[8]。在发生心力衰竭时，患者体内交感神经兴奋性增强，启动体内的RAAS系统，这些神经内分泌因子的激活造成体内的钠水潴留，从而进一步增加了心脏的容量负荷。CBP作为一种临床常用的技术，在危重症的救治方面具有以下优势：①能较为快速的清除血循环中的炎症介质；②血液中产生的内毒素的)清除；③通过清除心肌抑制因子来改善心肌功能；④有效缓解脓毒血症相关的免疫麻痹作用；⑤清除组织水肿，改善组织氧利用；⑥调节水、电解质代谢和酸碱平衡，清除代谢产物[9]。国内外学者研究表明，在难治性心衰的治疗中，在常规药物治疗的效果不佳时，采用血液净化治疗可取得更好的疗效及降低患者病死率。

该研究表明：在难治性心衰的治疗中，经CVVH治疗后，患者的心衰症状能明显改善，总有效率高容量组明显高于低容量组，在左心功能的改善方面，高容量组明显较低容量组改善明显，在血浆神经内分泌因子的清除方面，高容量组明显高于低容量组，这与曾蕾等[10]的研究类似。其研究的72例急性心肌梗死合并顽固性心衰患者，将患者在基础治疗上给予CVVH治疗,按CVVH治疗置换率不同分为两组,观察两组治疗前后神经内分泌因子的变化，研究发现血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血醛固酮(ALD)、肿瘤坏死因子(TNF-α)在高容量组变化更显著（P＜0.05）。 高容量组组总有效率显著高于低容量组(85.7%vs 80%，P＜0.05)。

综上所述，与常规药物对症治疗相比，应用连续性血液滤过治疗难治性心衰的有效率高，且高容量血液滤过效果明显优于低容量血液滤过。由此可见，高容量血液滤过在难治性心衰的治疗中有着广泛的应用前景。

[1]van Riet EE,Hoes AW,Wagenaar KP,et al.Epidemiology of heart failure:the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time[J].Eur J Heart Fail，2016，18(3):242-252.

[2]王又和.米力农、多巴胺及呋塞米联合治疗难治性心衰的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(1):71-74.

[3]Lehner GF,Wiedermann CJ,Joannidis M.High-volume hemofiltration in critically ill patients:a systematic review and meta-analysis[J].Minerva Anestesiol，2014，80(5):595-609.

[4]谭若铭,瞿洪平.连续性肾替代治疗:真的不需要高容量血液滤过吗[J].中华重症医学电子杂志，2017，3(1):65-68.

[5]王海生,吴锋,李文冬,等.连续性血液净化联合血液灌流对糖尿病肾病合并难治性心衰的治疗效果分析[J].现代生物医学进展，2016，16(22):4298-4301.

[6]张健,王运红.心力衰竭药物治疗的新进展[J].中国循环杂志，2016，31(2):105-107.

[7]宿宁,万新红,罗玉梅,等.心力衰竭治疗研究进展[J].医学综述，2017，23(10):1954-1957，1961.

[8]宋丽芬,李贵华,胡江乔,等.老年难治性心力衰竭患者BNP、hs-CRP水平与心功能的相关性及其临床意义[J].中国医药导刊，2016，18(6):556-558.

[9]胡斌.连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭的研究进展[J].当代医学，2013，19(15):20-22.

[10]曾蕾,庞新华,庞雅君,等.不同置换率的CVVH治疗急性心肌梗死并顽固性心衰的疗效及对神经内分泌系统的影响[J].中国实用医药，2012，7(11):1-3.