探讨腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉与单纯硬膜外麻醉的临床麻醉效果

卢扬眉

[摘要] 目的 评价腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉与单纯硬膜外麻醉的临床麻醉效果。 方法 方便2015年2月—2017年2月该院择期手术对象94例，采用随机编号分组。A组47例，单纯硬膜外麻醉，B组47例，腰硬联合麻醉。对比麻醉阻滞失败率，术中血压与心率极值差，并发症发生情况。 结果 两组均未见阻滞失败。B组HR、SBP、DBP极值差与呼吸循环紊乱发生率分别为（7.51±1.64）次/min、（17.43±5.44）mmHg、（13.46±5.46）mmHg、27.66%低于A组（11.46±5.46）次/min、（23.36±6.37）mmHg、（18.25±5.43）mmHg、57.45%，差异有统计学意义（t=5.66、3.76、4.30，χ2=8.54，P=0.000、0.000、0.000、0.003<0.05）。结论 腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉相较于单纯硬膜外麻醉，有助于呼吸循环稳定。

[关键词] 腰硬联合阻滞麻醉；单纯硬膜外麻醉；麻醉效果

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0045-03

Investigation of the Clinical Effect of Spinal Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia and Simple Epidural Anesthesia

LU Yang-mei

Department of Anesthesiology， Jinan Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350014 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the clinical anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia. Methods February 2015 to February 2017， 94 cases in the hospital were convenient selected， using random number grouping. Group A of 47 cases， simple epidural anesthesia， group B of 47 cases， combined spinal and epidural anesthesia. Comparing the failure rate of anesthesia block， the intraoperative blood pressure and heart rate extreme difference， the incidence of complications. Results The two groups had no block failure. HR， SBP， DBP and the incidences of respiratory and circulatory disorders of group B were（7.51±1.64） times/min，（17.43±5.44）mmHg，（13.46 ±5.46）mmHg， 27.66% lower than that of group A of（11.46 ±5.46）times/min，（23.36±6.37） mmHg，（18.25±5.43） mmHg， 57.45%， the difference was statistically significant（t=5.66，3.76，4.30，χ2=8.54， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.003<0.05）. Conclusion The combined spinal epidural anesthesia compared with epidural anesthesia， contribute to stable respiration and circulation.

[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Epidural anesthesia alone； Anesthetic effect

手术是一种高风险性的治疗手段，存在并发症。麻醉管理是手术管理的重要组成部分，麻醉质量直接影响手术安全，麻醉质量不佳甚至会直接导致手术失败[1]。大量研究显示，麻醉与术中呼吸循环紊乱、术中低体温、术后认知功能障碍等并发症关系密切。麻醉本身也存在不良反应，影响患者对医院的满意度评价、对麻醉的观感。单纯硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉阻滞麻醉是当前下肢手术、剖宫产常用的麻醉方式，目前针对两种手术的麻醉效果研究主要集中在术中血流动力学方面。该次研究尝试以2015年2月—2017年2月医院择期手术对象94例入组，从术中、术后并发症以及麻醉不良反应等方面，综合评价腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉与单纯硬膜外麻醉的临床麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取医院择期手术对象入组。纳入标准：①择期下肢手术，常见的疾病类型，如胫腓骨骨折等；②单侧发病；③ASAⅠ～Ⅱ级，低风险；④初次手术；⑤符合腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉适应证；⑥可以耐受；⑦认知精神正常，可配合调查研究；⑧知情同意。排除标准：①拒绝参与研究；②ASAⅢ～Ⅳ级；③麻醉禁忌证，或存在相关药物禁忌证；④无法配合调查，如视听说障碍；⑤较大的穿刺失败风险；⑥有硬膜外麻醉病史；⑦原发性认知精神障碍，合并原发心脑血管疾病。入选对象94例，采用随机编号分组。A组47例，单纯硬膜外麻醉，其中男30例、女17例，年龄26～64岁，平均（40.1±5.7）岁。ASA风险：Ⅰ级25例、Ⅱ级22例。胫腓骨骨折24例、股骨骨折23例。身高体重指数（BMI）（23.1±1.7）kg/m2。左侧25例，右侧22例。B组47例，腰硬联合麻醉，其中男31例、女16例，年龄25～63岁，平均（40.6±5.1）岁。ASA风险：Ⅰ级24例、Ⅱ级23例。胫腓骨骨折22例，股骨骨折25例。BMI（23.2±1.7）kg/m2。左侧23例，右侧24例。两组对象年龄、性别、ASA分级、疾病以及手术类型等临床资料差异無统计学意义（P>0.05）。研究经过了伦理委员会批准。

1.2 方法

术前30 min静注咪达唑仑（国药准字H20031037）（术前准备2.5～5 mg，麻醉诱导5～10 mg）+0.9%生理盐水稀释至1 mg/mL，0.05 mg/kg。A组：采用持续硬膜外麻醉，侧卧位L2～4棘突间隙穿刺。入室开放静脉通道，预充代斯（国药准字H20103267）（含羟乙基淀粉130/0.4 6 g和氯化钠0.9 g），开始的10～20 mL，应缓慢输入，无过敏反应，可持续输注。鼻导管吸氧（4～5 L/min），L2～L3或L3～L4穿刺，直入法，待阻力消失，见清亮脑脊液流出，提示穿刺成功，测试感觉阻滞平面、下肢运动以及VAS评分，置管深度3.5～5.0 cm，注入1.75%利多卡因（国药准字H37021596）20 mL+0.75%罗哌卡因（国药准字H20090271）10 mL，到手术切皮，不小于10 min。B组：采用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，侧卧位穿刺，穿刺L3～L4间隙，向蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因1.6 mL+10%葡萄糖0.8 mL。抽出腰麻针后，向头端硬膜外置管3 cm，固定硬膜外导管后，推注40 s换仰卧位，15 min后，经导管硬膜外应用2%利多卡因2 mL，评价阻滞平面情况，感觉低于T8平面，向硬膜外追加1.5%利罗因（自行配置，由2%盐酸利多卡因与0.75%罗哌卡因按照3：4配置）5 mL+2%盐酸利多卡因15 mL+0.75%罗哌卡因5 mL，必要时追加5 mL，术中10 mL/（kg·h）静脉输注乳酸林格氏液（国药准字H20064929）。术中常规处理高低血压、呼吸循环紊乱等异常情况。

1.3 观察指标

麻醉阻滞失败率，术中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的极值（峰值与谷值差值）。并发症发生情况，包括术中低体温、术中呼吸循环紊乱、术中高低血压、术后认知功能障碍等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行计算，血压与心率的极值服从正态分布采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，麻醉阻滞失败以及并发症发生情况采用χ2检验组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 血流动力学指标

两组均未见阻滞失败。B组HR、SBP、DBP极值差低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 并发症发生情况

B组术中呼吸循环紊乱发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

有关于硬膜外以及腰硬联合麻醉的对比研究并不少见，该次研究显示，腰硬联合阻滞麻醉B组HR、SBP、DBP极值差分别为（7.51±1.64）次/min、（17.43±5.44）mmHg、（13.46±5.46）mmHg低于单纯硬膜外组A组（11.46±5.46）次/min、（23.36±6.37）mmHg、（18.25±5.43）mmHg（P<0.05）。其他学者也得出类似的结果，腰硬联合麻醉术中血压、心率较基础值的上升幅度低于单纯硬膜外组。一项meta分析显示，腰硬联合在预防低血压[RR=2.63，95%CI（1.86，3.71）]方面有优势，另一项meta分析也得出类似的结论，低血压发生率显著下降[OR=0.49，95%CI（0.29，0.81）][2-3]。腰硬联合麻醉能够获得更稳定的生理状态，对于严重并发症的预防有积极意义，出现肺部感染、深静脉感染发生率等并发症发生率较对照组由30.0%下降到7.5%[4]。特别是那些高风险手术的对象，呼吸循环系统的稳定，有助于降低心肌梗死等心血管事件、脑梗死等脑血管事件发生风险，有文献报道显示心肌梗死的发生与术中急性循环紊乱关系密切[5]。更为稳定呼吸循环，可减轻缺氧缺血损失，维持正常稳定的器官灌注。

从并发症来看，B组术中呼吸循环紊乱发生率为27.66%低于A组57.45%，不同学者调查的结果存在较大的差异，这与流行病学、评价标准差异有关。也有报道显示，腰硬联合麻醉有助于降低认知障碍等其他并发症发生风险，该次研究未得出类似的结论，可能与对象主要为中青年人有关。有研究显示，腰硬联合麻醉骨科大手术患者的术后认知功能障碍发生率约为5%～10%[6]。这些并发症的发生不仅与麻醉有关，还与其他因素有关。如术中低体温与手术时间、冲洗量、保温措施的落实等因素有关[7]。

需注意的是，该组尽管未见阻滞失败，但有报道显示腰麻的阻滞平面控制难度较大，有报道显示腰硬联合麻醉的失败率约为1%，失败率相对较高，对麻醉医师的技术水平提出了更高的要求，在术前需要进行更细致的检查，评价失败风险[8]。

综上，腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉相较于单纯硬膜外麻醉，有助于呼吸循环稳定。

[参考文献]

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[8] 路江松.硬膜外阻滞用于胸腰椎手术麻醉100例临床效果分析[J].实用中西医结合临床，2014，14（4）：42-44.

（收稿日期：2017-12-02）