《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》补正❋

林连美

(湖北中医药大学，武汉 430061)

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》主要从脏腑和经络两方面入手论述了杂病的一般原则，是全书的总纲，对全书其余各篇具有重要的指导意义[1]。然笔者在多年教学中发现，该篇多条原文文义未明，现不揣谫陋，针对其中原文1、2提出拙见如下。

[原文1]：问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。

图1显示，拾遗：原文主要是从肝实证和肝虚证的治疗入手论述杂病治疗的原则。对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识，目前主要有两种观点，一种认为是衍文，即非张仲景原文。如尤在泾《金匮要略心典》：“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。[2]”另一种解释是张仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的[3]。如吴谦《医宗金鉴》：“……上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚、脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾。使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。”现所有教材均以第二种观点为主，即对肝虚证的治疗分三步走：一是补用酸，因酸入肝，肝虚补之以本味；二是助用焦苦，因焦苦入心，心火为肝木之子，子能令母实，又肝虚易受肺金之侮，助心火可制约肺金；三是益用甘味之药调之，目的在于补土制水以助火，从而制金防其侮肝木[4]。

图1

图2显示，然此不由让人生疑：由于乙癸同源，肝为肾之子，肾为肝之母，故临床辨治肝虚证又可用滋水涵木之法，此补土制水导致水不能涵木，木何以自愈？笔者通过查阅万方、知网、维普等数据库发现，除尤在泾能思及此外学术界对此并无相关论述。尤在泾认为张仲景此举旨在直补本宫，以防外侮之端，即“盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非补脾以伤肾，纵火以刑金之谓，果尔，则是所全者少，而所伤者反多也。且脾得补而肺将自旺，肾受伤必虚及其子，何制金强木之有哉！细按语意，见肝之病以下九句，是答上工治未病之辞。补用酸三句，乃别出肝虚正治之法，观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传。故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。”而各版教材、各大论著也是姑置勿论，认为实脾乃制约肾之邪气，不会制约肾之正气，故不会影响肾水涵养肝木之效[5]。此乃缪也，因《内经》有云：“亢则为害。”

图2

笔者认为，张仲景使用甘味药调脾确有制约肾水导致水不涵木之弊，然其君以酸味药，臣以气焦味苦药，使以甘味药，由于甘味药用量甚少，相对于酸味药而言可谓微不足道，故并不影响“肝自愈”。其用量如此少是否就可以减去不用？非也，一者其能补土制水以助火，从而制金防其侮肝木；二者酸味药得甘助能泉源不竭，亦即酸甘化阴之理也。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》酸枣仁汤治疗肝阴不足所导致的失眠，方中酸枣仁二升取其味酸入肝，有养血补肝、宁心安神之功，是为方中之君药，即“补用酸”；知母二两取其味苦甘，有滋阴清热之功，与宁心安神之茯苓相合能助君药安神除烦，是为臣药，另临床酸枣仁多炒用，取其气焦入心，即“助用焦苦”；佐以川芎二两调畅气机；甘草一两取其味甘，能调和诸药即“亦用甘味之药调之”[6]。

由此可见，文中一“用”一“助”一“调”乃用药之关键，体现了张仲景组方之严谨。众人理解多从五行生克制化入手，忽略药量，疑有偏颇。

[原文2]：夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法，禽兽灾伤；房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。

拾遗：原文从天人合一的角度论述疾病发病原因、疾病分类、养慎及腠理的重要性。对于原文最后一句的理解，中国中医药出版社“十三五”规划教材避而不谈[7]，人民卫生出版社“十三五”规划教材以“腠理是人体的一种组织，为三焦所主，与皮肤、脏腑关系密切，它既是元真相会之处，又是血气流注的地方。当人体对外抗御能力减退时，它可以成为外邪入侵的门户”一句带过[8]。纵观历代集注，对“腠者”为何是“三焦通会元真之处，为血气所注”均言之未明，如程云来《金匮要略直解》[9]、杨百茀《金匮集释》[10]、李今庸《李今庸金匮要略讲稿》[11]、胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》[12]、陈慎吾《陈慎吾金匮要略讲义》[13]、张再良《串解金匮四十讲》[14]等。

笔者通过研究提出愚见：腠即肌肉的纹理，为肾所主，因肾主一身阳气，阳气特别是卫气运行于外，故称“肾主外”。加之“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，故腠与三焦关系密切。由于“三焦者，人之三元之气也……总领五脏六腑营卫经络，内外上下左右之气也”，故言“腠者，是三焦通会元真之处”。何言“为血气所注”？三焦作为六腑之一，有其特定的形态结构和生理机能，并有自身的经脉手少阳三焦经。手少阳三焦经主气，与其相表里的手厥阴心包经主血。又脾主肌肉，脾为气血生化之本，故云“为血气所注”。由此可见，腠理不但在抗御外邪方面起到重要作用，而且在维持人体五脏六腑正常生理功能方面也有很深远的意义。若腠理被伤必然会引发多种病理改变，如《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》所介绍用烧针发汗后，针处被寒，邪从腠理而入循经到达肾，引动肾水发为奔豚气。

《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，古今医家对该书推崇备至，称之为“方书之祖，医方之经”。由于其在中医药学上具有重要的指导意义，故受到国内外历代众多医家、学者争先研究和注释。然笔者认为“玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉”？《伤寒论·伤寒卒病论集》中提到张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”，可见研读《金匮要略》必先熟读《内经》等著作，才能全面把握张仲景之意。“观今之医，不念思求经旨，以演其所知”，实非张仲景本意也。如言之不当，还望同行斧正。

参考文献：

[1] 曲丽芳.论《金匮要略》对内伤杂病辨证方法的贡献[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(2)：127-128.

[2] 陈伯坛.读过金匮卷十九[M].北京：中医古籍出版社，2004：2.

[3] 袁清思.《金匮要略》首篇“十七句”内涵辨识[J].中医药学刊，2001，19(6)：580-582.

[4] 王盛隆.肝之补泻刍议[J].山东中医杂志，2014，33(1)：12-13.

[5] 张琦，林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2016：10.

[6] 谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2006：258.

[7] 范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2016：13.

[8] 张琦，林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2016：12.

[9] 程云来.金匮要略直解[M].北京：中国中医药出版社，2015：10.

[10] 杨百茀.金匮集释[M].武汉：湖北科学技术出版社，1984：19.

[11] 李今庸.李今庸金匮要略讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：15.

[12] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：学苑出版社，2008：10.

[13] 陈慎吾.陈慎吾金匮要略讲义[M].北京：中国中医药出版社，2010：2-3.

[14] 张再良.串解金匮四十讲[M].北京：科学出版社，2016：289-291.