Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术效果及主动脉重塑形态特点

余景志 吴家俊 龚明霞

荆州市第二人民医院放射介入科，湖北荆州 434000

Stanford B型胸主动脉夹层是指原发第一破口位于降主动脉的主动脉夹层[1]，具有起病急、病情凶险的特点，患者病死率较高[2]。对于内科保守治疗效果不佳的患者，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）较外科手术的安全性更佳且成功率更高，已成为主动脉夹层治疗的首选方案[3]。此次研究回顾性了不同Stanford B型胸主动脉夹层的腔内修复效果以及修复术对主动脉重塑的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本回顾性研究选取2011年4月至2016年4月间，于我院接受TEVAR治疗的Stanford B型胸主动脉夹层患者，162例患者随访时间≥1年，排除临床资料及随访资料不完整者。患者行数字减影血管造影（DSA）等影像学检查，了解破口位置、真假腔关系、夹层撕裂范围、各大分支动脉的血供情况，以及左锁骨下动脉开口位置、夹层各破口位置及相互间距离，为TEVAR提供术前评估参考[4]。行全麻，采用改良Seldinger穿刺法＋缝合器或行髂股动脉剖开术，将收缩压控制在90～100 mmHg范围内，沿超硬导丝置入覆膜支架系统，送达胸主动脉定位位置后释放，确保支架与降主动脉贴合紧密，必要时给予球囊扩张或加用另一短支架[5]。术毕再次行全主动脉造影，明确破口封堵情况、颈动脉血流状态、腹腔脏器分支动脉血供且未见内漏、支架移位、扭曲，撤鞘，结束手术。术毕予以抗凝、抗炎等常规内科综合处理。

1.2 判断标准

TEVAR成功判断标准[6]：支架置入成功且顺利展开，形态良好、位置准确，原发破口近端得到有效封堵、近端假腔血流隔绝，未见严重近端内漏、需外科手术处理的并发症，未发生术中死亡。末次随访时检查患者真假腔直径变化，并与术前检查结果进行对比。分析采用SPSS 22.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

162例患者TEVAR均成功，成功率为100.00%，术毕即刻复查DSA显示，155例患者夹层裂口完全封闭，7例发生内漏，均予以球囊扩张治疗后好转，1例加放短支架。术后3例患者死亡，5例发生恶心呕吐，3例发生心律失常，1例低热；患者住院时间4～12 d，平均（7.20±1.55） d。

2.2 不同手术时间患者资料比较

发病至手术间隔15～90 d者为亚急性期组（n=43），发病至手术间隔＞90 d者为慢性期组（n=119），亚急性期组胸主动脉真腔塌陷率、瘤样扩张率低于慢性期组，其完全血栓形成率高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同手术时间患者资料比较（x±s）

2.3 随访结果

1年随访时间内，亚急性组1例（2.33%）患者接受再手术，慢性期组14例（11.76%）患者接受再手术，亚急性期组再手术率低于慢性期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；亚急性组支架段假腔血栓完全吸收率为88.37%（38/43），高于慢性期组的47.90%（57/119），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者末次随访时真腔直径均较术前上升、假腔直径均较术前下降，亚急性组末次随访时真腔直径高于慢性期组，其假腔直径低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后真假腔直径变化比较（x±s）

3 讨论

作为一种威胁健康的严重疾病，主动脉夹层的年发病率约为3.5/10万[7]。按照发病至手术间隔时间，临床将该病分为急性期、亚急性期、慢性期三种分期，已有研究就急性期、慢性期胸主动脉夹层的TEVAR治疗效果进行了比较，结果显示，患者腔内治疗效果无明显差异[8]。但目前关于亚急性期、慢性期胸主动脉夹层TEVAR治疗效果的比较尚较为缺乏。

本组患者亚急性期组患者胸主动脉真腔塌陷率、瘤样扩张率低于慢性期组，其完全血栓形成率高于后者，其原因与胸主动脉夹层进入慢性期后假腔内血流持续灌注有关，上述病理生理变化可造成假腔局部压力升高、瘤样扩张、直径扩大，而真腔受压迫后逐渐缩小，血栓形成风险亦随之上升[9-10]。同时，由于亚急性期属于急性期向慢性期的过渡期，故已存在一定真腔塌陷、瘤样扩张趋势但不及慢性期明显[11]。

在随访资料的对比中，可以发现，两组患者再手术率、支架段假腔血栓完全吸收率存在明显差异。导致慢性期组患者再手术率较高的原因可能与该组患者动脉内膜顺应性较低、假腔内不完全血栓形成以及较高的血流压力有关，故慢性期患者较亚急性期患者有着更高的动脉破裂等不良结局发生风险，需接受二次手术治疗[12-13]。亚急性期胸主动脉夹层患者亦有1例需接受再手术，可能由于主动脉内膜炎症水肿明显，TEVAR实施时破口内血流动力学尚未达到稳定状态，此时支架植入可造成内膜机械刺激加剧，导致内漏发生、胸主动脉夹层再次形成风险上升[14]。因此，强调胸主动脉夹层的早发现、早处理，并注重术中精细操作，对于提高手术质量、确保手术效果有着重要意义。

此次研究选取真腔直径及假腔直径作为主动脉重塑形态特点的评估指标，而真假腔直径也被认为是评估患者预后的重要参考依据，即确保假腔通畅，对于避免血栓形成、促进患者恢复有着积极意义[15-16]。本研究结果示，慢性期组患者术前假腔直径即高于亚急性期组，考虑与慢性期患者主动脉内膜纤维化增厚明显、动脉壁短期内难以恢复正常状态有关[17]，而在末次随访时，慢性期组假腔直径仍显著高于亚急性期组，也意味着严重主动脉内膜炎症所致动脉纤维化与支架抵抗可导致假腔内血栓形成风险上升、支架顺应性下降，从而导致较高的主动脉破裂风险与较差的预后质量[18]。

综上所述，TEVAR均可在一定程度上实现亚急性期、慢性期Stanford B胸主动脉夹层患者主动脉重塑，由于慢性期患者主动脉夹层稳定性有限、支架抵抗明显，其再手术率及支架段假腔血栓完全吸收率均不够理想，且主动脉形态学重塑效果明显受限。因此，慢性期Stanford B胸主动脉夹层的临床治疗技术仍存在一定优化空间。

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