昼夜兼顾式干预对自身免疫性脑炎患者认知障碍的影响

倪春艳，安珍霞，袁野

(空军军医大学西京医院神经内科，陕西 西安 710032)

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是神经系统比较罕见的疾病之一，主要见于青年女性，是由于机体自身的免疫系统对中枢神经系统的抗原发生了抗原抗体反应，进而引起中枢神经系统受损的一类疾病[1-2]。临床上患者主要以行为、认知功能障碍就诊，还可以伴随癫痫等其他精神症状，发病可呈急性、亚急性[3-4]。该病常常容易在临床诊断中漏诊或者误诊，致使少数患者延误治疗而导致病情加重[5]。有研究认为，高质量的护理模式能够有效改善该类患者的预后，对患者的心理和生理健康都产生积极的影响[6]。本研究观察昼夜兼顾的护理模式对自身免疫性脑炎患者的治疗影响，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

根据研究需要，选取自2015年6月至2017年9月于西京医院神经内科住院的自身免疫性脑炎患者116例，按照随机数字法将入选患者分为干预组和对照组组，每组各58例。其中，干预组男性27例，女性31例，年龄14～25岁，平均(17.69±5.83)岁；对照组男性29例，女性29例，年龄15～24岁，平均(16.32±6.03)岁。两组患者在性别、年龄、病程和发病特征等方面的一般资料不存在统计学差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿加入本研究，并签署知情同意书；本研究已取得医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)确诊为自身免疫性脑炎的患者[7]；(2)影像学检查提示为局部性病变；(3)疾病症状只有在接受免疫治疗时才能有所控制；(4)病人及家属均自愿加入研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)其他脑炎患者，如病毒性脑炎、先天性智力障碍等认知功能障碍的疾病；(2)心智不全的患儿；(3)严重肝肾功能障碍者。

1.3 分组及干预方法

对照组给予常规护理，干预组在此基础上实施昼夜兼顾的护理模式，具体干预措施如下：

1.3.1 护理人员管理及培训 由科室资历深厚的3名护士带领其余护理人员组成护理小组，需要对所有护理人员进行定期护理操作培训和考核，以便护士能熟练处理与患者的关系并能理智应对各种突发情况，协助主管医生进行治疗。

1.3.2 护理方法管理 (1)护理方式：设置轮班护理制度，确保在晚间护理的人员配比也能够充分满足患者的护理需求，按照7∶00～19∶00对患者实施昼间护理，19∶00～7∶00对患者实施夜间护理，以便在夜晚也能给患者提供及时的护理和疏导。(2)心理指导：采取“一对一”的护理模式对患者进行心理指导，由于住院患者不一定能时刻得到家属的陪护，因此有必要在患者独自一人时和其进行交流谈心，缓解其心理压力，解答其对疾病和病情的疑惑等。(3)健康教育：健康教育课题需要定期举办，患者和家属均可以参加，教学的主要内容是自身免疫性脑炎的发病机制、治疗方法、注意事项等与疾病相关的内容，以便患者及其家属能进一步掌握自身免疫性脑炎的相关知识，做到在接受治疗时心里有底，应对自如。同时可以开设交流学习班，患者及其家属可以与其他患者及其家属就相关经验进行交流讨论，并且在医护人员的陪同下进行，以便取其中科学有效的方法，摒弃其中对患者康复无益的方法。(4)认知训练: 采用中国康复研究中心研发的2013版计算机认知评定治疗系统及其他相关用具对患者实施“一对一”训练。训练项目主要包括记忆训练、注意训练、计算训练、知觉训练以及思维训练5个方面，具体内容包括空间记忆、注意转移、注意保持、应用计算、数字理解、逻辑推理、空间定位、物体失认等24项内容，每项训练内容由易至难分3～6个级别，均为选择题。每次训练时间约30 min，1次/d，6次/周，连续训练4周。

1.3.3 病人管理 由于自身免疫性脑炎疾病的特殊性，需要对患者进行更为严密的管理。由于患者容易出现精神障碍的表现，在患者安全方面更应该加强管理，需要随时注意患者的情绪变化，做好疏导准备，并在患者失控的时候及时使用镇静、安眠药物，做好防坠床、防碰伤等意外伤害的防护措施。此外，还需注意在患者发生呕吐时候做好呼吸道管理，避免异物吸入窒息或者吸入性肺炎的发生。这些情况无论在早晨还是在晚间，都有发生的可能，因此需要严密监测患者的改变，做到能够预先进行干预准备，特别是在晚间人员较少的情况下更不能疏忽。

1.3.4 药物管理 神经内科疾病复杂，病人需要服用的药物品种繁多，用法和剂量均有差别，且部分药物需要定时服用，病人容易混淆甚至错服、多服，引起不必要的副反应，影响疾病康复。因此需要护士严格遵医嘱让病人定时定量服药，减少药物不良反应的发生情况。另外，患者需要使用镇静剂的情况也比较多，需要做好镇静药物的管理，同时做好在患者使用药物后出现严重不良反应的急救措施。

1.3.5 病房环境管理 需要全体医护人员、病人及病人家属一同营造有利于病人康复的安静舒适的病房环境；同时注意病房的客气流通和定期消毒，合适的温湿度也有利于病情康复；加强无菌操作意识，避免在患者护理过程中引起不同患者间的交叉感染。

1.4 观察指标

护理结束后，即在病人病情稳定准备出院前1天，比较两组病人如下指标：

1.4.1 认知功能 根据相关通用量表对患者的认知功能进行评估，包括智商评估[8](IQ)、记忆功能评估[9](MQ)、脑损伤评估[10](DQ)3个方面。

1.4.2 护理质量 采用自制的护理质量问卷调查表对患者进行调查，内容包括基础护理质量、护理操作情况、病房管理和消毒隔离质量4个方面。

1.4.3 满意度 采用自制护理满意度问卷调查表，调查护理结束时两组患者对护理的满意情况。

1.5 统计学分析

本研究全部数据录入及处理均采用SPSS 22.0统计软件，所用到的统计方法有：描述性统计分析、独立样本t检验、卡方检验等，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同护理模式对患者认知功能改变情况比较

在护理结束时比较两组患者的认知功能改变情况，主要通过IQ、MQ和DQ评分来进行评估，结果显示干预组患者在IQ和EQ评分上都较对照组得分高，而DQ评分较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者认知功能改变情况比较

2.2 不同护理模式护理质量比较

综合护理期间及护理结束时对两种护理模式进行考核的结果比较护理质量，主要包括基础护理、护理操作、病房管理情况和消毒隔离操作质量4个方面，结果显示干预组在各方面的护理质量均优于对照组，差异有统计学意义；且干预组在护理期间的风险事件发生率为1.72%，对照组的为12.07%，明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两种护理模式护理质量比较

2.3 两组患者对护理的满意度比较

自制满意度调查问卷结果见表3，显示干预组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者满意度调查问卷评分情况比较

3 讨论

昼夜兼顾的护理模式并不是单纯只在晚间对患者进行护理，而是相对于传统护理模式而言，在晚间也对患者进行高质量的护理，以便不会因为护理时间安排不当而影响患者的康复。由于自身免疫性脑炎患者的特殊性，在晚间发生神经系统应激等情况的概率也不能排除，因此，有必要加强对患者晚间的护理。同时，在本次研究中考虑到自身免疫性脑炎疾病的特殊性，结合应用了护理风险管理对患者进行护理，以免患者发生不必要的风险事件，或在风险事件发生后能有效应对。护理风险是指在对住院病人住院期间的护理过程中可能发生的风险事故，其发生可能性常贯穿于整个住院期间的护理过程中，越来越受到临床各个科室的重视[11-12]。对护理过程中可能出现的风险实施预见性的管理，即护理风险管理，越来越成为临床各个科室考核护理质量和医疗质量的一项重要指标[13]。并且，护理风险管理早已是国际国内广泛推崇的一种临床护理模式[14]，具有以下优势：(1)提高护理质量，这在本次研究中也得到证实，基础护理质量是护理的基石，只有在坚实的基础护理上才能更好的防范护理风险事件的发生。(2)降低护理风险事件的发生率，这在本研究中也是结果一致的，说明护理风险管理确实能有效预防风险事件的发生；其中加入的应急措施，在预防风险事件发生的同时也加强了对患者健康和生命安全的保护。(3)完善护理操作规范。(4)改善护理工作质量和病房管理情况，护理风险管理严格要求护士的工作质量和态度，且无菌操作原则和病房设施建设管理等方面也有严格的要求，这在很大程度上促进了护理工作质量的不断提升，也在本次研究中得到证实。

从研究结果可以看到，干预组患者的IQ评分、MQ评分均较对照组高，而DQ评分较对照组低，说明干预组患者在认知功能方面由于对照组，也说明该护理模式是能有效促进自身免疫性脑炎患者的认知功能恢复。同时，考虑到护理质量，在护理过程中及护理结束后都会对护理人员的护理技能进行考核，发现干预组的护理模式，在护理质量上明显优于对照组，无论是在基础护理质量、护理操作、病房管理还是消毒隔离质量方面，都明显的表现出较高的质量，并且还有效降低了患者的风险事件发生率。另外，紧随护患关系和谐的口号，在护理的同时还要兼顾患者的感受，就护理满意度对患者进行调查，从患者反馈的结果可以发现，干预组患者在本次护理体验中，在疾病掌握、心理指导、舒适度和护理态度等方面的满意度均高于对照组。

综上所述，对自身免疫性脑炎患者实施昼夜兼顾的护理模式，并且注重护理风险管理，结合疾病的特点和神经外科病房情况，能有效完善护理操作的提升、减少护理风险事件发生、增加患者对护理工作的满意度，最重要的是，能有效改善患者的认知功能，总之就是能促进患者康复和护患关系和谐。可以考虑将这种护理模式在神经外科临床长期普及应用。

[1] 矫黎东,王向波.自身免疫性脑炎临床研究进展[J].疑难病杂志,2014,13(12):1312-1314.

[2] 邵龙,王威,郑娜,等.自身免疫性脑炎治疗进展[J].解放军医学杂志,2017,42(4):347-353.

[3] 秦灵芝,黄月,李玮,等.自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(23):43-44.

[4] 陆卉,张雅静.自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(6):1423-1425.

[5] 孟亚楠,高萍,李颖蕾,等.6例自身免疫性脑炎的临床特点及诊断方法研究[J].重庆医学,2017,46(14):1984-1986.

[6] 武楠,邢璟钰,杨丽,等.抗NMDA受体脑炎患者的治疗及护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(10):39-40.

[7] 陈向军,邓波.自身免疫性脑炎的诊断标准及其临床指导意义[J].中国临床神经科学,2016,24(3):336-340.

[8] 王凯萍,曾雪飞,何颖慧,等.白虎汤加味联合氢溴酸东莨菪碱治疗重症手足口病并发病毒性脑炎[J].中医药学报,2016,44(03):108-110.

[9] 王荣彪,廖祁平,施群力.自身免疫性脑炎1例报道[J].现代医学,2017,45(06):856-857.

[10] ROSS SA,ALLEN DN,GOLDSTEIN G.Factor structure of the Halstead-Reitan neuropsychological battery:a review and integration[J].Appl Neuropsychol Adult.2013;20(2):120-35.

[11] 李加宁,宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法[J].中华护理杂志,2005,40(1):47-48.

[12] 王乾,王园园,赵鑫,等.手足口病合并脑炎患儿应用喜炎平注射液联合清热解毒合剂治疗的临床效果[J].中华中医药学刊,2016,34(06):1453-1455.

[13] 汪东军,王军,李洁,等.飞行员抗GABA_B受体脑炎1例并文献分析[J].空军医学杂志,2017,33(05):302-305.

[14] KAPP S.Successful implementation of clinical practice guidelines for pressure risk management in a home nursing setting[J].J Eval Clin Pract.2013 Oct;19(5):895-901.