超声检查诊断胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床价值

李秀英

(德州市人民医院，山东 德州 253000)

卵圆孔作为胚胎时期胎儿左右心房中部的交通孔，也是维持胎儿正常血液循环状态的通路[1]。一旦卵圆孔出现血流受限或者提前闭合 (foramen ovale restriction or closure,FO-R/C) 的情况，就会使得胎儿下腔静脉的血液无法通过卵圆孔进而进入左心房，从而引发心脏异常情况，严重时甚至会导致心功能衰竭或死亡[2-3]。卵圆孔是胎儿重要的血液循环通道，提前闭合是胎儿发育过程中一种少见的生理异常，它可导致胎儿心力衰竭，严重者胎死宫内，因此在晚孕期加强对卵圆孔状态的检测至关重要。超声心动图检查可清晰显示胎儿心内结构、血流情况，评估卵圆孔状态。临床应注重孕晚期卵圆孔血流状态评估的意义，尤其对右心增大的胎儿，应仔细观察卵圆瓣口情况，及时发现卵圆孔血流受限，指导临床采取积极地措施，有效地避免胎儿的窘迫，挽救胎儿的生命。本研究通过对比分析经本院收治的FO-R/C胎儿以及正常胎儿的超声影像资料，探讨产前超声检查在诊断胎儿卵圆孔血流受限或者提前闭合中的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2015年12月至2016年12月在德州市人民医院行常规产前检查时发现的6例胎儿卵圆孔血流受限以及闭合和近闭合产妇作为观察组研究对象，所有产妇均为单胎，年龄22～36岁，平均29岁，平均孕周36周。同时选取6例孕周与观察组胎儿相匹配的正常胎儿作为对照组。产妇年龄23～35岁，平均28岁，平均孕周36周。本研究中所有胎儿均行产前及产后超声心动图诊断，且接受本院4个月的随访。本研究经相关学术伦理委员会审批同意并获得所有研究对象的知情同意。

1.2 检查方法

本次实验研究采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪 (美国GE公司,探头频率4～8 MHz) 及西门子Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子,探头频率3～6 MHz) ，由同一医师负责测量所有胎儿的心脏大小、心胸比、右房内径/左房内径值 (RA/LA) 、右室内径/左室内径值 (RV/LV) 、主肺动脉内径/肺动脉内径值 (MPO/PA 、肺动脉瓣上/主动脉瓣上血流流速比 (VMPA/VAO) 等各项指标，将观察组与对照组胎儿的测量结果进行比较。需要强调是否是同一医师检查。

1.3 诊断标准

本研究中胎儿FO-R/C的诊断标准定义为卵圆孔内径<3 mm，同时彩色多普勒超声测得胎儿卵圆孔血流流速>120 cm/s[4-6]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

本研究纳入的6例产妇均在孕30周后诊断并确诊为FO-R/C，所有产妇在早期胎儿畸形筛查中均未发现心脏异常情况。检查结果显示4例胎儿卵圆孔内径<3 mm，2例胎儿卵圆孔接近闭合 (图1A) ；所有胎儿均表现为左心变小、右心比例增大 (图1B) ，左心室内血流信号减弱，右心、动脉导管及胎儿主肺动脉血流信号增强，所有胎儿均存在三尖瓣反流情况 (图1C) ；其中2例胎儿分别合并有腹腔积液及心包腔积液。具体见表1。

表1 6例胎儿临床资料及并发心脏改变情况

2.2 胎儿超声心动图检测结果比较

观察组及对照组胎儿的心胸比、右房内径/左房内径值(RA/LA)、右室内径/左室内径值(RV/LV)、主肺动脉内径/肺动脉内径值(MPO/PA)、肺动脉瓣上/主动脉瓣上血流流速比(VMPA/VAO)等各项指标比较，两组胎儿的各项临床指标之间均存在明显的统计学差异(P<0.05) 。具体见表2。

心胸比RA/LARV/LVMPO/PAVMPA/VAO观察组0.56±0.08*1.46±0.47*1.54±0.41*1.33±0.28*1.07±0.20*对照组0.41±0.061.09±0.221.18±0.231.09±0.210.81±0.12

*P<0.05，与对照组比较。

2.3 FO-R/C胎儿随访结果

本研究6例FO-R/C胎儿中2例卵圆孔闭合胎儿分别于孕37周和38周提前分娩，2例三尖瓣反流的胎儿于随访过程中出现右心房增大、反流量增加且于孕38周前剖宫分娩；于胎儿分娩当天、分娩一周后对其进行超声心电图复查，结果显示胎儿左右心比例失调，右心大于左心，分娩1周后相对于分娩当天有明显改善；4个月随访期结束后胎儿的心脏大小、功能等均恢复正常，心包积液、腹腔积液消失，三尖瓣反流情况明显改善，4例胎儿反流情况消失，2例胎儿仍存在轻度反流。

3 讨论

卵圆孔作为在胎儿特有解剖结构，在其血液循环中扮演着重要角色，胎儿下腔静脉中80%的含氧血均通过卵圆孔进入左心房[7-8]。胎儿一旦发生FO-R/C情况便会引起心功能不全、右心体积扩大及三尖瓣反流等一系列病变，严重时还会引发宫内窘迫甚至胎儿死亡[9-10]。

目前临床上有关FO-R/C的发病机制尚没有明确的答案，胎儿左心室发育不全或因心脏结缔组织发生病变而引起房室瓣及房间隔病变史是比较常见的两种观点[11-12]。加强胎儿FO-R/C的早期诊断对于及时采取有效方式进行治疗及改善胎儿预后方面具有重要意义。有研究[13]在探讨心血管超声检测技术对于胎儿FO-R/C的诊断价值时发现，包括多普勒超声检测技术在内的一系列超声检测技术能够清晰有效的显示胎儿的心血管结构，进而评价其心功能情况及血流动力学变化。有研究[14]在探讨产前超声诊断技术对于中晚期胎儿FO-R/C的临床诊断价值时发现，超声检查能够为胎儿发生FO-R/C的程度以及是否伴有畸形等情况提供较高参考价值，同时，对于胎儿存活率、预测及改善预后也存在一定关联。本研究纳入的6例FO-R/C胎儿中有4例卵圆孔内径<3 mm，2例卵圆孔接近闭合，所有胎儿均表现为右心增大且存在三尖瓣反流情况。对所有产妇进行随访发现，4例产妇均于孕38周前提前分娩，通过对其给予相应的治疗及护理措施从而有效避免了胎儿窘迫的发生。Gupta等[15]研究发现，是否合并畸形与FO-R/C胎儿的预后之间也存在一定关联，未合并心包及腹腔积液或及心房壁增厚等心脏畸形的胎儿预后状况较好。本研究中，未合并心脏畸形的胎儿经临床治疗并分娩后心脏的形态及功能很快恢复，针对合并有其他心脏畸形的胎儿也进行了及时有效的处理，在超声检查的严密观察指导下，及时分娩，且心脏血流动力及形态也逐渐恢复正常。本研究中6例FO-R/C胎儿均在晚孕期，经临床治疗并分娩后取得了较好的预后效果，这也说明及早对胎儿心脏异常情况进行检测、有效诊断FO-R/C并定期进行随访对于临床上采取相应的措施具有重要意义。

综上所述，产前超声检查能够清晰的对胎儿的心脏形态学及血流动力学状态进行监测，从而进一步评估胎儿卵圆孔状态。准确诊断胎儿发生FO-R/C的时间、病情严重程度以及是否合并有心脏畸形等对于临床上采取及时有效的针对措施、提高胎儿存活率及改善其预后方面均具有重要意义，值得进一步在临床上推广及应用。

[1] 董凤群,张晓花,邢小芬,等.超声心动图对正常胎儿卵圆孔、卵圆孔瓣的定量研究[J].中华超声影像学杂志,2012,21(10):324-326.

[2] Li YD,Li ZA,He YH.Premature closure or restriction of the foramen ovale:prenatal diagnosis by directional enhanced flow imaging[J].Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine,2013,32(7):1291-1294.

[3] Gafoor S,Franke J,Boehm P,etal.Leaving No Hole Unclosed:Left Atrial Appendage Occlusion in Patients Having Closure of Patent Foramen Ovale or Atrial Septal Defect[J].Journal of Interventional Cardiology,2014,27(4):414-422.

[4] 朱凤琴,孙华杰,张清,等.彩色多普勒超声对11～14周软指标阳性胎儿心脏结构异常的检查价值[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(4):93-95.

[5] 张楠,宋家光,梁皓,等.产前超声诊断胎儿卵圆孔发育受限的临床价值[J].中华超声影像学杂志,2014,23(3):270-272.

[6] Chaves FO,Farias NC,Medeiros LM,etal.Mechanical properties of composites as functions of the syringe storage temperature and energy dose[J].American Economic Review,2015,23(2):120-128.

[7] 谷孝艳,何怡华,刘琳,等.胎儿超声心动图诊断卵圆孔血流受限或提前闭合及转归分析[J].中国医学影像技术,2012,28(8):1583-1586.

[8] Menahem S,Teoh M,Wilkinson D.Should clinicians advise terminating a pregnancy following the diagnosis of a serious fetal cardiac abnormality[J].Case Reports in Perinatal Medicine,2012,1(1-2):23-28.

[9] 闫合理,闫珊乐,徐兴森,等.产前超声诊断胎儿卵圆孔血流受限或提前闭合的临床价值[J].临床超声医学杂志,2015,17(11):767-769.

[10] Manolakos E,Sifakis S,Sotiriou S,etal.Prenatal detection of an inverted duplication deletion in the long arm of chromosome 1 in a fetus with increased nuchal translucency.Molecular cytogenetic analysis and review of the literature[J].Clin Dysmorphol,2016,21(2):101-105.

[11] Chaoui R,Benoit B,Mitkowska-Wozniak H,etal.Assessment of intracranial translucency(IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2016,34(3):249-252.

[12] Tsai MS,Huang YY,Hwa KY,etal.Combined measurement of fetal nuchal translucency.maternal serum freebata h CG,and pregnancy associated plasma protin a for first trimester Down’s syndrome screening[J].J Formos Med Assoc,2015,100(5):319 - 325.

[13] 徐学翠，茹彤，杨岚.早孕期超声规范化结构筛查在胎儿四肢畸形诊断中的应用[J].中华医学超声杂志，2014，11(4)：38-42.

[14] 王晓宇，李海鸣.胎儿系统超声检查在产前胎儿畸形筛查的应用及临床意义[J].中国妇幼保健，2015，30(26):4517-4519.

[15] Gupta U,Abdulla RI,Bokowski J.Benign outcome of pulmonary hypertension in neonates with a restrictive patent foramen ovale versus result for neonates with an unrestrictive patent foramen ovale[J].Pediatric Cardiology,2011,32(7):972-976.