腹腔镜微创手术对老年直肠癌患者生理耐受性、生存质量及3年随访预后观察

张乐，刘凯东，刘铭，白月奎

(北京市海淀医院普外科，北京 100081)

直肠癌是位于齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤，好发于老年人群体，在恶性肿瘤发病率中仅次于肺癌和胃癌排第3位，具有进展性强、死亡率高等特点[1]。目前手术切除术是治疗直肠癌的主要手段，其中开腹结直肠癌根治术作为临床经典术式，对肿瘤切除、淋巴清扫和预防复发转移效果值得肯定，但也存在手术机体创伤大、应激反应明显等不足[2]。近些年腹腔镜结直肠癌技术得到快速发展并推广应用，较多报道指出腹腔镜术后可取得同开腹根治术相近的近期疗效[3]。但我国腹腔镜直肠癌技术仍处于临床研究阶段，临床报道以回顾性分析为主，缺乏大样本多中心前瞻性对照研究，术后随访报道也欠缺不足，因此对腹腔镜技术的选择及治疗效果评价仍存在一定争议[4]。2016年美国国家综合癌症网络(NCCN)指南对直肠癌手术争议提出了腹腔镜手术更为严格的遵循原则，引起了医学普遍关注和讨论[5]。尽管直肠癌发病率有逐渐年轻化趋势，但临床收治患者中老年人仍占较大比重，生理耐受性可能是影响术式选择和预后康复的重要因素。笔者结合3年随访开展本次多中心前瞻性随机对照研究，旨在探讨腹腔镜手术对老年直肠癌患者生理耐受性及预后改善的效果，为临床优化治疗提供参考借鉴，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2014年1月至2015年12月北京市海淀医院收治的110例老年直肠癌患者为研究对象，纳入标准：(1)均严格按照2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》[6]相关标准确诊；(2)年龄≥60岁；(3)术前B超、CT检查无肺、肝转移，无腹膜或盆腔转移；(4)患者(和家属)对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)患有严重心、肝、肾、肺、肝等器质性病变或合并其他恶性肿瘤者；(2)免疫、凝血功能障碍者；(3)精神意识障碍者。根据患者个人术式意愿分为开腹术组62例和腹腔镜组48例，其中开腹术组男性39例，女性23例；年龄62～77岁，平均(69.1±4.8)岁；TNM分期：I期21例，II期30例，III期11例。腹腔镜组男性31例，女性17例；年龄61～78岁，平均(69.3±5.0)岁；TNM分期：I期21例，II期30例，III期11例。本次研究经院伦理委员会审核批准，且两组在性别、年龄及肿瘤临床分期方面相较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由本院肛肠外科具有3年直肠癌手术经验医师进行手术，并详细做好手术记录。

1.2.1 开腹术组 手术医师严格按照2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》中经典开腹术操作标准进行，严格遵循“无瘤原则”，切除肿瘤病灶、清扫淋巴结、切除直肠系膜和消化道重建等，术后4周开始接受静脉注射化疗，化疗方案：奥沙利铂(OXA)+卡培他滨，持续14 d，每3周重复，共8个周期。

1.2.2 腹腔镜组 手术医师严格按照中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学会组制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》[7](2008年版本)进行，术中肿瘤病灶切除、淋巴结清扫、切除、消化道重建方法及术后化疗方案同开腹术组。

1.3 术后随访

每例患者均做好详细的病例记录，包括姓名、性别、年龄、手术情况等基本信息，出院时和患者(家属)再次叮嘱保持院后联系畅通，确定了上门拜访+来院定期复查+电话随访+QQ/微信+社区服务平台等多形式随访渠道，随访期设定为3年。

1.4 观察指标

1.4.1 生理耐受性评估 本研究以手术基础指标、应激反应指标和术后并发症作为评估生理耐受性的3个维度。(1)手术基础指标：手术时间、术中出血量、术后1 d视觉模拟评分(VAS)、住院时间。其中VAS评分为患者自评，总分0～10分，评分越高表示主观疼痛感觉越强烈。(2)应激反应指标：于术前和术后3 d检测血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、一氧化氮(NO)表达。于晨起空腹抽取外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测，均严格按照试剂盒说明书操作。(3)并发症：统计两组手术并发症发生情况。

1.4.2 随访指标 (1) 3年死亡生存和肿瘤复发转移情况；(2)生活质量评估。截至随访期末，采用欧洲癌症研究生活质量核心问卷(EORTC QLQ-C30)评估患者生活质量情况，该量表包括躯体功能(PF)、角色功能(RF)、情感功能(EF)、认识功能(CF)、社会功能(SF)、整体健康功能(QL)6个方面30个条目，各个领域的条目得分相加并除以条目个数得到粗分，并采用极差化方法进行线性变化，将粗分换算成百分制标准分，得分越高，表示生活质量越高，反之越低(死亡或退出脱落病例自行剔除)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组生理耐受性评估比较

(1)两组均成功完成手术，术中未出现因腹腔、腹膜等广泛转移而放弃手术或行姑息性手术，腹腔镜组无中转开腹术者。(2)两组手术时间相较差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜组术中出血量、术后1 d VAS评分、住院天数均低于开腹术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。(3)两组术后IL-6、CRP表达较术前均有显著上升(P<0.05)，对照组术后NO表达有显著上升(P<0.05)，但腹腔镜组手术前后NO表达差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组术后IL-6、CRP、NO均低于开腹术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。(4)腹腔镜组总并发症率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1-表3。

表1 两组手术基本指标比较

表2 两组患者手术应激反应指标检测比较

表3 两组手术相关并发症比较[n(%)]

2.2 两组3年随访指标比较

(1)截至随访期末，开腹术组失访3例和中途退出1例，腹腔镜组失访2例，随访总有效率94.54%(104/110)。(2)两组均未出现切口肿瘤种植转移。开腹术组随访期内有4例分别于术后17个月、19个月、22个月和26个月时局部复发和肿瘤周围组织浸润，3年复发率6.90%(4/58)；腹腔镜组有2例于术后19个月、25个月时复发，复发率4.35%(2/46)，两组3年随访复发率相较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)开腹术组随访期末死亡率为13.79%(8/58)，其中术后17～20个月2例、22～26个月3例因肝转移死亡，2例分别于术后18个月、27个月因肺转移合并严重感染死亡，1例术后28个月因非肿瘤因素(急性创伤休克)死亡。腹腔镜组随访期末死亡率为10.87%(5/46)，其中术后22～26个月、术后28个月3例出现肝转移，术后23个月1例出现肺转移死亡，1例术后26个月死亡原因不详(电话随访家属未能详细告知死因)。两组3年随访死亡率相较差异也无统计学意义(P>0.05)。(4)截至随访期末，通过电子邮箱、来院复查、上门拜访等形式开展EORTC QLQ-C30问卷评估，回收有效率100.00%(104/104)。两组在RF、CF评分相较差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜组PF、EF、SF、QL评分均显著高于开腹术组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4和表5。

表4两组术后3年随访期肿瘤复发转移及预后生存情况比较[n(%)]

组别例数3年复发率死亡率术后1年术后2年术后3年开腹术组584(6.90)0(0.00)5(8.62)8(13.79)腹腔镜组462(4.35)0(0.00)2(4.38)5(10.87)χ2值0.3070.0000.7460.201P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表5 两组3年随访期末生活质量EORTC QLQ-C30问卷评分比较

3 讨论

一项中国人群结直肠癌疾病负担分析[8]显示：目前我国结直肠癌发病率、死亡率处于高等发展水平阶段，且死亡模式趋向于发达国家，呈逐渐上升趋势，其中≥50岁男性人群是高危发病人群，提示我国结直肠癌的防治形势不容乐观。尽管直肠癌发生位置较低，较易被直肠指诊或乙状结肠镜检出，但肿瘤病灶深入盆腔，解剖关系较为复杂，若手术清除不彻底较易导致术后复发转移(主要是肝转移、肺转移)和死亡[9]。直肠癌手术治疗目标的原则是充分清除肿瘤病灶、降低复发转移和死亡风险，因此临床救治中侧重于手术疗效观察评估。经典开腹根治术具有视野清晰、良好的解剖操作空间等优点，方便结扎肿瘤血管根部和充分清扫淋巴结，是临床治疗直肠癌的主要手段[10]。然而根治手术的安全性是一切顺利实施的首要条件，开腹术对机体创伤较大，应激反应和术后并发症突出，老年直肠癌患者的生理耐受性并未得到充分重视和评估[11]。近10多年腹腔镜技术在胃肠肿瘤手术应用中蓬勃发展，目前已被证实是可取得同开腹术接近的临床疗效[12]。但一项手术能否成为某一疾病治疗的金标准，需要成熟的技术支持、充分的循证医学证据和规模化推广被认可等条件。对腹腔镜直肠根治术而言，需要在狭窄的骨盆中进行分离、切断和吻合等手术操作，不仅难度明显高于开腹手术，而且有研究指出腹腔镜直肠癌手术的病理学结果和完全切除率并不令人满意[13-14]。因此2016年NCCN指南指出腹腔镜结肠癌术可作为治疗结肠癌的有效选择方案，但对腹腔镜直肠癌的价值探讨仍存在一定质疑。因此笔者产生疑问：结合上述讨论背景，综合手术生理耐受性和手术根治疗效考量，老年直肠癌患者究竟采用哪类手术更佳？换言之，究竟哪种手术能最大化让老年直肠癌患者获益？

本研究对110例年龄≥60岁的直肠癌患者开展前瞻性对照随访研究，取得满意成果。结果显示两组手术时间较为接近，但腹腔镜组体现出术中出血量少、术后1 d VAS评分低、住院天数少等优点，有效减轻患者的生理疼痛和医疗负担，和Kusano等[15]报道相一致。和经典开腹术相比，腹腔镜术采用特制导管插入腹腔膜，可有效缩小手术切口、减少腹壁神经损伤和减轻术后疼痛等，对改善局部血流动力、肠道功能恢复等具有重要作用[16]。虽然腹腔镜术让操作者失去了手的触觉功能，但通过术前结肠镜、钡剂灌肠等手段可有效弥补这一不足，此外腹腔镜术采用细小器械产生视觉放大的效果，能多角度、全方位观察病灶及周围组织关系等，解剖操作更为准确，减少手术出血量和对腹腔内脏器的干扰[17]。腹腔镜组无1例中转开腹术，且术后3 d血IL-6、CRP、NO表达和并发率症4.17%(2/48)均显著低于开腹术组，和研究报道[18]相吻合，说明腹腔镜术可有效减轻患者的生理应激反应和降低并发症发生风险。Kristina等[19]研究指出手术应激损伤能在一定程度上抑制机体免疫功能，表现为T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+下降，而腹腔镜手术的免疫指标变化并不显著，说明对机体免疫抑制更小，这对改善机体应激反应调节机制、抗肿瘤机制具有一定作用。因此笔者综合认为：腹腔镜术可显著提高老年直肠癌患者的生理耐受性。

腹腔镜直肠癌术是否符合肿瘤根治术“无瘤”原则是目前存在的最大争议。为此本研究严格遵循2017.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》中腹腔镜直肠癌手术相关原则：(1)由具有微创全直肠系膜切除术(TME)的经验外科医生操作；(2)排除环周切缘阳性的局部进展期肿瘤患者；(3)术中严格细致的腹腔探查。严格参考中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学会《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》进行手术操作。本研究显示两组术后3年肿瘤复发转移、生存死亡等预后情况相较并无显著差异，但腹腔镜组术后3年EORTC QLQ-C30评问卷中PF、EF、SF、QL评分显著高于开腹术组，和Ng等[20]报道相一致，说明严格的腹腔镜直肠癌术对老年直肠癌患者的根治效果和改善预后生活质量效果较好。但这和周德全等[21]研究结论存在一定差异，该研究检索1998年1月至2015年7月公开发表关于腹腔镜与传统开腹结直肠癌切除术的随机对照研究(RCT)，进行相关数据Meta分析，发现腹腔镜术后患者远期总生存率显著优于开腹术，笔者分析这可能和两者研究样本量、纳入患者个体差异及随访年限等因素有关。同时笔者也认为：腹腔镜手术并未改变经典开腹术的操作理念，对肿瘤病灶切除、淋巴结清扫、切除、消化道重建方法及术后化疗方案等均同于开腹术，符合肿瘤根治原则。因此笔者综合认为：腹腔镜术对老年直肠癌患者具有可靠的肿瘤根治效果。

综上所述，老年直肠癌患者手术应兼顾生理耐受性和肿瘤根治效果，是“微创”和“无瘤”原则的有机结合。尽管目前医学上对腹腔镜直肠癌术存在一定争议，且新的治疗术式如机器人手术、经肛门直肠癌全系膜切除术(TaTME)等蓬勃发展，腹腔镜直肠癌术的临床应用价值也应得到充分肯定。相信随着腹腔镜手术经验不断积累、更多I级证据支持和技术更新，腹腔镜直肠癌根治术具有更加广阔的应用前景。

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