椎弓根内侧缘置钉法在常规置钉困难的腰椎退行性疾病中的应用研究

王晓东，刘璞，刘静,李士学，刁浩峰，康肖,王清和

(1.衡水市第四人民医院脊柱骨科；2.衡水市哈励逊国际和平医院外科，河北 衡水 053000)

腰椎退行性疾病是临床常见病与多发病，是腰椎自然老化、退化的生理病理过程，对患者日常生活造成严重影响，保守治疗无效患者需采用手术治疗[1]。椎弓根螺钉技术是20世纪80年代由Roy-Camille首先应用于胸腰椎骨折，目前已广泛应用于脊柱外科[2]。部分腰椎退行性疾病患者置钉困难，传统椎弓根螺钉置入术无法取得较佳疗效，椎弓根内侧缘置钉法是一种手术新技术，稳定性更佳。本文通过对188例常规置钉困难的腰椎退行性疾病病例进行回顾性分析，探讨椎弓根内侧缘置钉法在常规置钉困难的腰椎退行性疾病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析衡水市第四人民医院2015年1月至2016年6月188例常规置钉困难的腰椎退行性疾病患者。纳入标准：(1)符合腰椎退行性疾病相关诊断标准[3]，经X线片等影像学证实确诊为腰椎退行性疾病；(2)规范保守治疗症状无改善，有明确手术指征；(3)接受椎弓根螺钉固定术治疗，常规置钉困难。排除标准：(1)合并有严重心、肺、肝、肾等器官疾病的患者；(2)年龄<18岁或>75岁；(3)椎弓根感染、肿瘤侵袭等；(4)严重骨质疏松；(5)既往脊柱椎弓根置钉手术。根据椎弓根置钉法不同对患者进行分组，其中49例患者行椎弓根内侧缘置钉法，63例患者采用传统椎弓根螺钉置入法，置钉≥2次后把持力差，改为椎弓根内侧缘置钉法，合计112例纳入观察组，包括76例腰椎间盘突出症，23例腰椎管狭窄症，13例腰椎滑脱症。将76例常规置钉困难的腰椎退行性疾病患者纳入对照组，包括19例腰椎间盘突出症，34例腰椎管狭窄症，23例腰椎滑脱症。观察组：男性78例，女性34例，年龄50～65岁，平均(56.49±8.43)岁；病程12～18 d，平均(15.06±2.79)d；手术节段：L4/5 80例，L5/S1 32例；固定椎体：L4 80例，L5 112例，S1 32例。对照组：男性50例，女性26例，年龄53～68岁，平均(57.10±10.66)岁；病程13～20 d，平均(16.52±3.37)d；手术节段：L4/5 51例，L5/S1 26例；固定椎体：L4 51例，L5 76例，S1 26例。两组患者性别、年龄、病程、手术节段、固定椎体等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者术前均采用16排螺旋CT，对手术椎体行椎弓根横断面、矢状面、冠状面扫描。原始图像经SkyView PACS系统进行图像处理，根据重建图像制定置钉计划，设计进钉点、螺钉长度、进钉深度等。患者取俯卧位，气管插管全麻成功后，在腰后正中作切口，显露手术椎体及相邻上下椎体，暴露椎体同侧上下关节突关节。对照组采用人字嵴进钉法，以副突嵴和峡部嵴位定位标志，选取适宜长度椎弓根螺钉，经椎弓根穿刺进入椎体，进钉深度40～45 mm，不超过椎体前后径的80%。观察组经椎弓根内侧缘斜向外上置钉，进钉深度≤椎体前后径的80%。在C型臂X线透视下确认椎弓根螺钉位置满意后，再行椎板减压与髓核摘除，安装连接棒，冲洗伤后，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

分析两组术中情况、置钉准确性、一次性置钉成功率、术后情况、疼痛评分、腰椎功能评分以及置钉并发症。术中情况：记录患者术中置钉时间、术中X线透视暴露次数、术中出血量、手术时间。置钉准确性：采用Mobbs-Raley简易分级标准[4]评估椎弓根螺钉置入准确性，优：螺钉完全位于椎弓根皮质内；良：螺钉穿透椎弓根壁<2 mm，未造成周围神经、血管损伤；可：螺钉穿透椎弓根壁>2 mm，未造成周围神经、血管损伤；差：螺钉穿透椎弓根壁>2 mm，对周围神经、血管造成损伤。一次性置钉成功率：记录椎弓根螺钉成功置入术前设定进针点花费次数，统计一次性螺钉置入成功率。术后情况：记录患者术后引流量、腰背疼痛缓解时间、下床活动时间、术后住院时间。疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估患者术前与术后2个月患者疼痛程度。腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]与日本骨科协会腰痛评分表(JOA)[7]评估患者术前与术后2个月腰椎功能恢复情况。置钉并发症：观察患者术后是否出现钉在锥体外、进入椎管、误入间隙、椎弓根爆裂、螺钉松动等症状。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

观察组置钉时间、透视次数、术中出血量、手术时间显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者置钉准确性与一次性置钉成功率比较

观察组置钉准确性优良率、一次性置钉成功率显著高于对照组，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者置钉准确性与一次性置钉成功率比较[n(%)]

2.3 两组患者术后情况比较

观察组术后引流量、下床活动时间显著低于对照组(P<0.05)，腰背疼痛缓解时间、术后住院时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者疼痛与腰椎功能比较

两组术后VAS、ODI较术前显著降低(P<0.05)，JOA较术前显著提高(P<0.05)。组间术前VAS、ODI、JOA比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后VAS、ODI、JOA与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者术后情况比较

2.5 两组患者置钉并发症比较

观察组置钉并发症总发生率(8.9%)显著低于对照组(19.7%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者疼痛与腰椎功能比较分)

表5 两组患者置钉并发症比较[n(%)]

3 讨论

椎弓根固定术是一种常用脊柱疾病手术方法，主要用于治疗腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等疾病，可以稳定移位或失稳椎体，促进脊柱骨性融合，在脊柱外科手术中具有重要作用[8]。椎弓根螺钉是最常见脊柱内固定器械，掌握螺钉进针点、进针角度、进针深度是保证椎弓根内固术操作成功的关键[9]。在临床实践中发现，部分患者存在置钉困难问题，置钉后螺钉易松动、脱出，造成手术失败。相关研究[10]表明，腰椎管严重狭窄、椎弓根结构破坏等因素均可造成椎弓根螺钉力学稳定性下降，增加螺钉松动风险。另外，在传统椎弓根固定术中螺钉易突破椎弓根壁，损伤周围神经、血管，引起多种并发症[11]。因此，提高置钉准确性，增强椎体结构稳定性，对椎弓根固定术成功开展具有重要意义。

本研究将传统椎弓根固定术置钉方法改良为经椎弓根内侧缘置钉，即经椎弓根内侧缘斜向外上方进钉，可以有效减少手术创伤，提高一次置钉成功率，减少患者痛苦与经济负担，增加椎弓根钉置入方法多样性，为置钉困难腰椎退行性疾病治疗提供新方法、新思路。椎弓根固定术中由于解剖结构复杂，为保证进钉准确性与手术安全性，置钉过程需在C型臂X线透视下完成，但反复行X线透视可能对患者及手术组医师造成辐射损害[12]。置钉困难腰椎退行性疾病患者由于置钉难度大，在常规椎弓根内固定术中单枚螺钉置入时间较长，加之一次置钉成功率较低，需反复尝试进一步增加手术时间、术中创伤以及辐射损伤。本研究显示，观察组一次性置钉成功率显著高于对照组，置钉时间、透视次数、术中出血量、手术时间显著短于或低于对照组，提示椎弓根内侧缘置钉法可以显著提高一次性置钉成功率，减少X线透视次数，节省手术时间，减轻手术创伤辐射损害。由于术者对椎弓根内侧缘置钉法不熟悉，可能在一定程度上延长手术时间，随着改良置钉方法操作不断熟练，将进一步缩短置钉时间与手术时间。为保证手术置钉准确性，术前需行影像学检查，对腰椎退行性疾病病变情况、腰椎稳定程度、脊髓压迫情况、椎弓根形态等进行综合评估，制定合理手术方案与置钉方法[13]。本研究纳入患者术前均采用16层CT扫描，相较于常规X线检查，不会受脂肪、骨骼组织等阻挡以及复杂解剖结构影响，可以从多角度分析置钉角度、深度，提高置钉准确性与手术安全性。因此，本研究两组患者置钉准确率均在85%以上，仅有少量螺钉穿破椎弓根内侧皮质，观察组置钉准确率显著高于对照组，置钉并发症显著低于对照组，提示椎弓根内侧缘置钉法可以在CT引导下快速找到进钉方向，实现安全准确进钉，减少螺钉穿破椎体前方、穿出椎弓根、破坏椎弓根结构等椎弓根螺钉相关并发症，避免神经根损伤，缩短康复进程。

综上，椎弓根内侧缘置钉法可以实现快速准确置钉，在常规置钉困难的腰椎退行性疾病患者治疗中具有重要作用。

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