血浆肾素活性在肾上腺占位病变功能评估中的作用

吕 波，陈 康，臧 丽，金 楠，杨国庆，吕朝晖，杨丽娟，窦京涛，母义明

(1.大连市第三人民医院 内分泌科，辽宁 大连 116033；2.解放军总医院 内分泌科，北京 100853)

肾上腺占位性病变包括功能性及非功能性病变，功能性病变主要包括分泌皮质醇的腺瘤或皮质癌、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤等，无功能性病变包括无功能腺瘤或皮质癌、肾上腺囊肿、髓样脂肪瘤、转移癌、淋巴瘤等。对肾上腺占位患者应根据其临床表现、生化指标及相应的内分泌功能试验结果来评估其有无功能亢进以指导治疗。肾上腺相关的内分泌功能检查包括血浆醛固酮水平(PAC)和血浆肾素活性(PRA)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平和皮质醇节律、地塞米松抑制试验、血尿肾上腺素和去甲肾上腺素水平等。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在诊断原发性醛固酮增多症中有重要的作用，但对嗜铬细胞瘤、库欣综合征等疾病诊断的意义在国内外临床中研究较少。本文旨在探讨血浆肾素活性在肾上腺占位病变功能评估中的作用，为临床评估肾上腺占位的功能提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 对 象

选取解放军总医院2012年5月至2015年4月因肾上腺占位于内分泌科住院后又于泌尿外科行手术治疗的患者329例，根据临床表现、实验室检查、内分泌功能评估及术后病理分为无功能瘤(N组)67例，嗜铬细胞瘤(A组)53例，库欣综合征(B组)55例，原发性醛固酮增多症(C组)136例，神经节细胞瘤(D组)18例。所有患者均无心、肝、肾功能不全等疾病，无肾动脉狭窄，在入院前均停用影响PRA的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂等药物至少1个月，患有高血压患者应用钙离子拮抗剂和(或)α-受体阻滞剂。嗜铬细胞瘤及神经节细胞瘤根据其临床表现、尿儿茶酚胺水平及影像学等诊断并经术后病理证实；库欣综合征患者根据临床表现、皮质醇节律及大小剂量地塞米松抑制试验结果诊断为皮质醇增多症且术后病理为皮质腺瘤；原发性醛固酮增多症患者根据血钾和血压情况、立位ARR、盐水输注试验、开博通试验及尿醛固酮等临床检查诊断且术后病理为皮质腺瘤；无功能瘤则为肾上腺相关激素水平均正常且术后病理为皮质腺瘤。

1.2 方 法

记录所有患者年龄、性别、身高、体重，计算BMI，记录有无高血压病史，测量静息血压。

血浆肾素活性(PRA)测定：所有患者均经禁食卧床8 h后取卧位及立位4 h后肘静脉血各4 mL，应用放免法测定PRA、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)。低血钾患者在行卧立位试验前血钾纠正到3.0 mmol/L以上。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组之间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者一般资料分析

库欣综合征及原发性醛固酮增多症患者中女性明显多于男性，男∶女分别为1∶4和1∶1.57。无功能瘤患者年龄(52.01±8.29)岁，明显大于其它有功能性占位患者年龄(P<0.01)，有功能性占位各组患者年龄之间无统计学差异(P>0.05)。无功能瘤及库欣综合征患者BMI明显高于其它组患者(P<0.05)。原发性醛固酮增多症患者的收缩压和舒张压均明显高于其它组患者(P<0.05)，神经节细胞瘤患者收缩压与库欣综合征患者之间有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2 各组患者血浆肾素活性比较

嗜铬细胞瘤、神经节细胞瘤的PRA明显高于无功能瘤、库欣综合征及原发性醛固酮增多症患者(P<0.01)，嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤患者之间的肾素水平无统计学差异(P>0.05)，原发性醛固酮增多症肾素水平最低(P<0.01)，库欣综合征的肾素水平与无功能瘤患者之间无统计学差异(P>0.05)。见表1，图1。

表1 各组患者一般临床资料及血浆肾素活性比较

N:无功能瘤组；A:嗜铬细胞瘤组；B:库欣综合征组；C:原发性醛固酮增多症组；D: 神经节细胞瘤组。1)与A、B、C、D组相比，P<0.01；2)与A、C、D组相比，P<0.01；3)与N、A、B、D组相比，P<0.01；4)与B组相比，P<0.05；5)与N、B、C组相比，P<0.01

*与N、B、C组相比，P<0.01；**与N、A、B、D组相比，P<0.01N:无功能瘤组；A:嗜铬细胞瘤组；B:库欣综合征组；C:原发性醛固酮增多症组；D: 神经节细胞瘤组图1 各组血浆肾素活性比较Fig 1 Bar chart of PRA in each group

3 讨 论

近年来，随着人们健康意识的提高及影像学技术的发展，肾上腺占位性病变的患者也明显增多。肾上腺占位包括皮质及髓质的肿瘤，而不同性质的肿瘤因分泌的激素不同可引起相应激素增多的临床表现，包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等，还有一部分肿瘤为无功能瘤。李乐乐等[1]曾对4000多例肾上腺病变的病种分析中结果显示为无功能瘤最多，功能性病变中原发性醛固酮增多症所占比例最高。本研究的病例中功能性占位也是原发性醛固酮增多症最多，而无功能瘤较少的原因考虑与多数的无功能瘤未行手术治疗有关。

对肾上腺占位的患者应首先评估其内分泌功能做出定性诊断。RAAS的评估多用来诊断原发性醛固酮增多症(PA)，PA患者因肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮而使RAAS受抑，表现为高血清醛固酮水平和低血浆肾素活性[2]，因此肾素活性的测定在诊断原发性醛固酮增多症中有重要的作用，在本研究中可见原发性醛固酮增多症的患者立位血浆肾素活性明显受抑。

肾素是一种水解蛋白酶，由肾脏入球小动脉的近球细胞合成，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统中作为血管紧张素原转化为血管紧张素的一级限速酶，其主要作用是调控血压和血容量[3]，同时血容量、儿茶酚胺、前列腺素、NO等可调节其分泌。嗜铬细胞瘤、神经节细胞瘤因分泌儿茶酚胺等收缩血管物质可使血容量减少刺激肾素分泌，而库欣综合征患者体内糖皮质激素增多使血容量增加，应使RAAS受抑，因此对RAAS的评估在嗜铬细胞瘤、库欣综合征等的诊断也应有一定的意义。

嗜铬细胞瘤中有典型的“头痛、心悸、出汗”三联征的患者仅占10%，且10%的患者可无临床表现[4]。嗜铬细胞瘤的患者在术前应行充分准备，因此术前的诊断对其术前及术中的准备有着重要的作用。嗜铬细胞瘤的诊断主要靠血尿儿茶酚胺的水平、影像学的表现及间碘苄胍扫描等，而部分嗜铬细胞瘤的血尿儿茶酚胺水平不高且间碘苄胍扫描阴性。神经节细胞瘤是一种罕见的良性肿瘤，常发生于脊柱两旁即后纵隔和腹膜后的交感神经节，10%发生于肾上腺髓质[5]。肾上腺神经节细胞瘤很少有分泌功能，极少数的可分泌儿茶酚胺，患者也没有特异性的症状和体征[6]。本研究结果显示，嗜铬细胞瘤及神经节细胞瘤的患者立位的肾素水平明显高于其它的患者，因此对立位肾素活性明显升高可能对嗜铬细胞瘤及神经节细胞瘤的诊断有一定的临床意义。在散发的嗜铬细胞瘤中，已观察到多种血管活性物质及细胞因子在其发病机制中有一定的作用，包括内皮素、肾上腺髓质素、尾加压素Ⅱ、转化生长因子α、肿瘤坏死因子α等，这些血管活性物质及细胞因子对血管的作用可以影响肾素的分泌[7]。同时神经节细胞瘤患者的肾素水平升高说明肿瘤可能分泌除儿茶酚胺以外的血管活性物质。

综上所述，原发性醛固酮增多症的患者立位肾素活性明显受抑，嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤的立位肾素活性明显升高，而库欣综合征的患者肾素活

性与无功能瘤患者无明显差异。因此，立位肾素活性在诊断原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及神经节细胞瘤中有一定的临床意义。

[1] 李乐乐,窦京涛,谷伟军,等.4049例肾上腺病变患者回顾性临床分析[J].中华医学杂志,2014(94):3314-3318.

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[3] Scott BB,McGeehan GM,Harrison RK. Development of inhibitors of the aspartyl protease renin for the treatment of hypertension[J].Curr Protein Pept Sci,2006(7):241-254.

[4] 袁文祺,苏颋为,王卫庆,等. 嗜铬细胞瘤的诊治[J]. 中华内分泌代谢杂志,2011(27):778-781.

[5] 周康荣,陈祖望.体部磁共振成像[M].上海:复旦大学出版社,2008:1101-1104.

[6] Cihangir Erem, Mehmet Fidan, Nadim Civan,et al. Hormone-secreting large adrenal ganglioneuroma in an adult patient:a case report and review of literature[J].Blood Press,2014,23(1):64-69.

[7] 曾正陪.嗜铬细胞瘤的诊断及其发病机制研究[J].中华内分泌代谢杂志,2005(21):395-397.