正念减压疗法和音乐治疗对种植牙牙科焦虑症患者焦虑及疼痛的影响

李娜，李梦倩，文冰，江莉莉，黄滟淅，陈雪娇，帅宾宾，张琴

(1.南昌大学第一附属医院 口腔科，江西 南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院 心身医学科)

牙科焦虑(dental anxiety,DA) 是指患者对口腔诊治存在不同程度焦虑或紧张，不能配合甚至躲避治疗的现象[1-3]。种植牙因舒适、不损伤邻牙、恢复咀嚼功能好，已成为修复缺失牙的最佳方法[4]。研究[2]显示,口腔科就诊患者中种植牙患者发生DA的比例最高。正念减压疗法(mindfulness based stress reduction，MBSR)是以正念为核心的心理疗法，训练个体将注意力集中在当下，强调对事物不加评判的接纳，从而加强自我情绪管理，有助于身体放松和心理平和[5]。MBSR可显著改善癌症患者抑郁、焦虑情绪，且远期疗效肯定[5]。该方法对种植牙DA患者是否适用，尚不明确。音乐治疗能缓解DA患者的焦虑、疼痛，但缺乏患者再次接受口腔治疗时的评估[3]。本研究采用MBSR和音乐治疗对种植牙DA患者进行干预，比较两种方案干预前、后患者焦虑和疼痛评分的变化，在种植体植入术后(以下称术后)4个月、二期术前再次对患者的焦虑程度进行评估，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2017年4月，便利抽样法选取在我院口腔科植入美国3i种植系统的70例患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～55岁，单颗牙种植；(2)改良牙科焦虑量表(modified dental anxiety scale,MDAS)[2]评分≥11分；(3)需牙科二期手术者。排除标准：(1)患有未控制的糖尿病、心脏病、高血压者；(2)有视听、语言、精神障碍不能配合者；(3)骨量不足需骨增量者。按就诊时间先后顺序，将2016年1-8月设为正念减压组，2016年9月至2017年4月就诊患者设为音乐治疗组，每组各35例。干预过程中正念减压组有1名患者因时间原因退出治疗，共完成69名患者。所有患者对本研究均知情同意，研究通过医院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、种植牙位比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法 初诊时巡回护士向患者讲解种植治疗过程，加患者微信方便沟通。一期术前(以下称术前)1 d和患者确认手术时间，术后及时交待注意事项，发放种植手册和疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)3张，并向患者说明量表的填写方法、时间；按时微信提醒患者填好后及时反馈结果。为避免技术水平、麻醉方式、时间因素等对结果造成影响，所有患者均由同一医生在上午进行手术，实施局部麻醉。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 正念减压组

1.2.1.1 干预方案 短时间的正念训练可显著改善患者的情绪状态[6]、提高患者对疼痛的耐受力[7]。由于门诊患者在院时间短，本研究拟定4周的短期训练方案。由本院心身医学科和种植科2名主任医师，结合冥想的基本步骤[5]、种植术前准备时间、患者在院时段、手术过程等因素共同制定入定冥想、呼吸冥想、身体扫描及自我冥想4个步骤。通过入定冥想、呼吸冥想训练患者思维的正念，身体扫描训练患者身体的正念，自我冥想培养患者将正念交织在种植手术过程中。MBSR的具体训练方法如下：(1)入定冥想。指导患者取坐位，双手置于腿上，将大脑、身体放空，感受大脑空白，呼吸由粗变细、内心安宁。要求患者分享内心宁静、全身放松的感觉。(2)呼吸冥想。指导患者取坐位，放松身体，将注意力集中在呼吸上，数1呼气，数2吸气，随着呼吸感受空气从鼻腔进入胸、腹腔，再从腹、胸、鼻腔呼出。要求患者集中注意力，感知和观察呼吸。(3)身体扫描。指导患者取坐位，首先将注意力集中在身体和座椅的接触面上，感受温度、压力的变化，依次把注意力放在脚趾、脚底、小腿、膝盖、大腿、腹部、胸部、颈部以及脸和头部，精细感知身体的每一个部位，接纳身体的任何觉知和变化。要求患者利用身体扫描的方式来保持专注力和放松。(4)自我冥想。安置患者于牙椅，取手术体位，打开牙椅灯，不对患者进行任何的语言指引，让患者进行呼吸冥想和扫描。要求患者在种植手术过程中运用正念方法接纳和保持放松。

1.2.1.2 干预实施 将训练时间与患者初诊、口腔放射检查、种植治疗设计、常规体检等需来院进行术前准备时段相结合，以保证患者的依从性。临床训练由具有正念训练师资质的心理治疗师(下称治疗师)实施，1次/周，第1～2周练习时间为15 min，第3～4周练习时间为30 min，授课和互动时间各15～30 min。训练结束后发放音频，布置家庭作业，要求患者每日练习 15～45 min。由治疗师建立并管理微信群，患者第一次训练结束后入群。每次训练前治疗师提前 2 d 跟患者约定时间，要求训练阶段患者(开始接受训练至术前)每日按时完成作业并在群内发放自我练习视频打卡，非训练阶段患者(术后至二期术前)继续自主练习，并每周群内分享练习心得体会。治疗师每周在群内推送1～2条MBSR的理论、益处等，鼓励患者把正念运用到工作生活中。

1.2.2 音乐治疗组 计算机上建立音乐库，包括每分钟节奏在60～80拍之间的民乐、古典乐、轻音乐200余首。初诊时患者选择15～30首音乐，创建文件夹名称为患者姓名+手术时间，由巡回护士术前1日下午将文件夹拷入播放器内。在初诊时、来院检查时、音乐治疗前3个时段巡回护士与患者反复练习并确认患者已经掌握术中“交流”方式：触碰唇部为需张口，轻推颏部为可闭口休息，如有不适举左手示意。术前30 min开始给患者进行耳麦式音乐治疗，音量根据患者习惯调节，循环播放至手术结束。

1.2.3 观察指标 (1)焦虑：采用MDAS[2]进行评估，分别于初诊时、术后、二期术前评估患者焦虑水平，该问卷由4个条目组成，总分为4～20分，≥11分即判定为牙科焦虑，评分越高说明焦虑程度越高。(2)疼痛程度：采用VAS[6]评估，取一条10 cm的横线，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。分别于术后6、24、48 h，由患者根据自我疼痛程度在横线上划一记号，研究者根据刻度记录疼痛评分。(3)血压和脉搏：使用迈瑞监护仪于术前、种植体植入时、术后5 min时进行测量，测量部位为右臂。

2 结果

2.1 两组患者焦虑评分情况 两组患者不同时间点的焦虑评分情况，见表2。正念减压组与音乐治疗组患者焦虑评分的主效应差异有统计学意义(P<0.001)，测量前后与处理存在交互作用(P<0.001)，正念减压组干预后于术后、二期术前的MDAS评分低于对照组，见表3、4。

表2 两组患者不同时间点的MDAS评分情况分)

表3 不同干预方法患者的MDAS比较的方差分析

表4 两组患者不同时间及其与干预方法交互作用的方差分析

2.2 两组患者疼痛评分情况 两组患者不同时间点的疼痛评分情况，见表5。不考虑时间，两组患者疼痛评分的主效应差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。测量前后与处理不存在交互作用(P>0.05)，时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。两组患者在治疗前后疼痛评分变化程度相同，均呈现下降趋势。

表5 两组患者不同时间点的疼痛评分情况

表6 不同干预方法患者的疼痛评分比较的方差分析

2.3 两组患者生理指标情况 两组患者不同时间点的脉搏、收缩压、舒张压情况，见表8。正念减压组和音乐治疗组患者在不同时间点的脉搏、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，测量前后与处理均不存在交互作用(均P>0.05)，两组患者在干预前、后该三项生理指标变化程度相同，见表9。

表7 两组患者不同时间及其与干预方法交互作用的方差分析

表8 两组患者不同时间点收缩压、舒张压、脉搏情况

1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

3.1 DA对牙缺失患者的影响以及种植牙患者易发生DA的原因 DA降低了牙缺失患者对种植手术的接纳程度和耐受力[8]，致使患者处于长时间缺牙状态；进而增加存留牙的使用负担、导致牙槽骨吸收严重[9]，易发生牙周炎甚至代谢系统疾病[4];并且严重影响缺失牙患者口腔和全身健康状态，增加了种植手术的难度、降低了修复效果和患者满意度，从而引起DA的恶性循环。种植牙为植入手术，需在手术室内进行，封闭、特殊的环境也会增加患者心理压力；术前准备繁琐、周期偏长、复诊频繁；手术过程较复杂，一期手术步骤为切开、翻瓣、在牙槽骨上备洞后植入，多需进行二期手术；手术费用较高、有一定失败率、既往缺失牙的经历等因素均可能引起并加重患者DA状态。因此，种植牙患者发生DA的概率较其他口腔患者高。

表9 两组患者收缩压、舒张压、脉搏的重复测量方差分析

3.2 MBSR缓解种植牙DA患者焦虑的作用 手术是引起患者焦虑的最主要原因[2]，因而本研究选择在手术前、后评估患者焦虑水平，避免了因应激状态不同导致结果偏倚的可能。现临床多采用笑气[10]、镇静剂[11]、音乐治疗[3]在治疗中对患者进行“一次性”干预，暂时性缓解DA症状，但不能根治DA[2-3,10-11]；且前两者为药物性干预措施，可能给患者或医务人员带来不良后果。由此，本研究选用MBSR和音乐治疗对种植牙DA患者进行干预，结果显示，术后两组患者的焦虑评分均下降，较初诊时差异有统计学意义。MBSR通过强化患者对事物的开放与接纳的态度，练习的同时其身体、心理均处于放松状态，从而降低应激反应的发生。MBSR还可调控大脑半球的功能，如增厚控制情绪和注意力的大脑皮层，缩小恐惧情绪相关的大脑边缘系统杏仁核并削弱其活动[12],能显著激活左侧前额叶皮质，而此处脑区可能是调控正性情绪的关键部位[13]。多项研究显示，MBSR在抑郁症[6]、焦虑症[14]、社交恐惧症[15]等情绪障碍患者的治疗中发挥积极作用。本研究在术前30 min即开始给患者进行耳麦式音乐治疗，柔和、轻盈的音乐能分散患者的注意力，带来轻松、愉快的情绪，减轻患者的心理负担，有效缓解患者的焦虑，与李丽等[3]研究结果一致。在手术过程中完全隔绝手机、器械碰撞发出的噪音，减少压力源，保证了音乐治疗的最佳效果，同时避免了背景音乐影响医务人员工作的可能。本研究结果显示，在二期术前，正念减压组患者的焦虑评分低于音乐治疗组(P<0.05)，这可能是由于音乐治疗仅在手术时转移了患者注意力，并未彻底解决DA，当再次接触应激源时，患者焦虑症状复现。MBSR练习条件简单自然，不受状态、时间、地点限制，对患者工作、生活、身体均有益处，术后患者均愿意继续练习，定期的微信互动也有利于患者坚持练习。

3.3 MBSR对种植牙DA患者生命体征、疼痛评分的影响 种植手术中，种植窝洞直径较种植体小约0.2 mm，植入种植体的方式为旋转就位，使得种植体与骨组织接触率高、骨组织对种植体产生一定的挤压力来确保种植体的初期稳定性。由此，植入种植体时患者会有胀痛不适感，从而造成情绪紧张、引起生命体征变化。前期研究[16]结果显示，种植术后患者疼痛高峰在术后24 h，48 h后开始逐渐消退。因此，本研究将观察生命体征的时间点定为术前、种植体植入时和术后，观察疼痛时间点定为术后48 h内。本研究结果显示，两组患者各阶段生理指标均在正常范围、疼痛评分均低于3分，且差异均无统计学意义(均P>0.05)。这可能是由于MBSR通过减慢呼吸频率、降低外周血管阻力，可达到维持血压和心率稳定的效果[17]，其强调接纳态度可降低患者对疼痛的感受，提高对疼痛的耐受力[7]。而音乐创造的轻松氛围和愉悦情绪，也能提高患者的痛阈，保持生命体征的平稳[3]，同时还可刺激脑垂体分泌具有强镇痛作用的脑啡肽，较好地减轻患者疼痛。

4 小结

MBSR和音乐治疗均为简单、非药物、非侵入性的方法，能有效缓解种植牙DA患者的焦虑、疼痛，保持生命体征平稳。耳麦式音乐治疗可通过刺激内源性镇痛物分泌、兴奋迷走神经，引导患者进入放松的状态、带着愉悦的情绪接受手术。MBSR可帮助患者调整负性情绪，提高对疼痛的接纳程度，改变大脑半球的结构，适合长时间练习，远期效果好，是较为彻底解决DA的方法。对非DA患者可采用音乐治疗，建立全新的口腔舒适治疗理念，从根本上解决牙科焦虑。但由于人力和条件的限制，本研究对象为单颗牙种植患者，样本量较小，训练时间较短，今后可考虑增加样本量、延长训练时间；同时，对多颗牙种植、需骨增量同期种植手术等DA患者效果，亦需进一步进行探究。

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