ICU获得性衰弱的危险因素以及对患者近远期预后的影响

张秀华,孙桂华

(1.江油市第二人民医院 血透室,四川 江油 621701; 2.绵阳市第三人民医院 ICU,四川 绵阳 621000)

ICU 获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW) 是ICU危重症患者的常见并发症，其实质是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力[1-2]，临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌萎缩等[3-5]。临床观察发现，短期ICU-AW会导致重症患者机械通气时间、ICU住院时间延长、病死率增加等[1]。国外学者[6]对ICU-AW患者的远期预后进行了调查，发现患者的身体机能不能完全恢复，不仅影响生活质量，还增加了社会负担。目前，临床上尚无有效的方法治疗ICU-AW[7]，因此，对于ICU-AW的预防就至关重要。本研究探讨ICU-AW 对重症患者的病死率和远期生理功能的影响，并分析ICU-AW的临床危险因素，以期为进一步认识和防治ICU-AW提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2014年12月至2016年5月入住我院重症医学科并符合条件的276例患者为研究对象，纳入标准：(1)首次入住ICU，年龄≥18岁；(2)机械通气≥2d；(3)出ICU后转到普通病房治疗。排除标准：(1)因中枢神经系统疾病如脑卒中、神经肌肉疾病如Guillain-Barré综合征入院者；(2)无法进行徒手肌力测试如谵妄、昏迷、具有语言障碍等患者；(3)既往有神经肌肉疾病或卒中后遗症者。其中男性153例，女性123例，年龄19～86岁，平均(59.41±18.339)岁。研究经院伦理委员会批准，研究对象或其家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床特征 患者纳入研究后，记录一般临床特点，包括年龄、性别、体重指数、入住ICU病因类型(内科、外科；感染、非感染)、急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE- II)评分、肾脏替代治疗的应用、机械通气时间和入住ICU时间等。

1.2.2 ICU-AW的临床评估和分组 基于肌肉无力的表现，ICU-AW的诊断主要依靠医学研究理事会(The Medical Research Council，MRC)评分[8]。MRC评分包括6 个部位(肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸)的肌力分级(0～5级)，左右侧均进行评估，得分范围0～60 分，0分为四肢瘫痪，60 分为肌力正常，<48 分可诊断为ICU-AW。将276例符合纳入标准入住的ICU患者，于入住时进行评估，其中：122例存在ICU-AW(ICU-AW组)，154例无ICU-AW(非ICU-AW组)。

1.2.3 近远期死亡状况 近期死亡包括ICU期间和转至普通病房期间的死亡；同时详细记录患者及家属的联系方式，通过电话、短信、QQ、微信、住院及门诊等随访6个月，记录远期死亡情况。

1.2.4 生理功能(physical functioning，PF)评估 对于出院后6个月仍生存的患者，邀请其门诊复查，并应用SF-36健康调查量表(the Mos 36-item Short Form Health Survey)对其进行PF评估。如果患者未能按时复查，则联系患者至其家中进行PF评估。SF-36健康调查量表是全球应用非常广泛的生命质量测评工具，PF领域是其评价的健康相关生活质量的8个方面之一，通过日常活动是否受限反映机体的健康状态，得分范围0～100分，得分越高提示健康状况越好[9]。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床特征比较 与非ICU-AW组相比，ICU-AW组的年龄较大，APACHE Ⅱ评分较高，感染性疾病较多，机械通气时间和ICU入住时间亦较长，差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 ICU-AW组和非ICU-AW组患者的一般临床特征比较

2.2 两组患者近远期死亡情况 ICU-AW组ICU内死亡27例，普通病房死亡9例，近期病死率为29.51%(36/122)；非ICU-AW组ICU内死亡14例，普通病房死亡5例，近期病死率为12.34%(19/154)。两组近期病死率比较，差异有统计学意义(χ2=12.675，P=0.001)。ICU-AW组出院后6个月死亡8例，远期病死率为9.30%(8/86)，非ICU-AW组出院后6个月死亡8例，远期病死率为5.93%(8/135)，两组远期病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者远期生理功能评分情况 出院后6个月，ICU-AW组、非ICU-AW组分别有76例、124例进入生理功能评分。ICU-AW组PF总体评分低于非ICU-AW组[(56.13 ± 22.57)分vs(69.49±24.36)分，t=4.338，P=0.001]，各维度得分详见表2。

表2 两组患者PF各维度得分比较分)

3 讨论

3.1 ICU-AW患者的病死率增高原因分析 本研究发现，ICU-AW组近期病死率显著高于非ICU-AW组。Goele Vanpee等[10]报道，ICU-AW患者ICU和院内的总病死率为31%，高于非ICU-AW患者的6%；Sharshar等[11]也有相似的报道。本研究结果与之一致。ICU-AW患者近期病死率更高的原因除了可能与ICU-AW组病情更重有关之外，也可能与ICU-AW本身有关。ICU-AW的本质是一种神经肌肉性疾病，研究[12]发现，常伴随于ICU-AW出现的自主神经功能障碍会继发免疫功能障碍，导致感染风险增加。在一般患者和危重患者中，自主神经功能障碍均可增加病死率[13]。另外，在一项前瞻性的研究[14]中发现，老年人骨骼肌快速丢失，是预测全因病死率的独立因素，这也可能是ICU-AW组近期病死率增高的原因。本研究为降低ICU患者的病死率提供了新的角度，如通过肠外营养改善营养状态阻止ICU-AW的发生，将有助于改善ICU患者的近期预后。但本研究中，ICU-AW组和非ICU-AW组之间并无显著差异，这需要多中心、大样本的研究进一步证实。

3.2 ICU-AW对患者长期生理功能的影响 尽管ICU-AW组和非ICU-AW之间的远期病死率无显著差异，但是并不意味着ICU-AW对重症患者无远期影响。本研究结果发现，出院6个月后，ICU-AW组和非ICU-AW之间的PF评分存在显著差异。既往研究[15]表明，ICU-AW患者的肌肉和/或神经既有功能状态的改变，又有结构上的改变。兴奋性降低导致的肌肉和神经功能障碍，可以在较短的时间内解决[16];然而，结构性损伤可能导致长期症状。此外，神经因素参与的ICU-AW要比单纯肌肉因素参与的ICU-AW有更严重的结局，并且康复速度更慢，且ICU-AW组长期的生理功能下降可能与神经功能受损有关。本研究提示，ICU-AW会影响ICU幸存者长期的生理功能和生活质量。因此，护理人员应积极对患者进行神经肌肉的康复和必要的护理干预，以提高其PF，进而改善其生活质量。

3.3 ICU-AW发病机制分析 本研究表明，ICU-AW与年龄、APACHE Ⅱ评分、感染性疾病、机械通气时间和ICU入住时间等有关。随着年龄的增长，肌肉出现丢失，即出现所谓的肌肉衰减综合征，这可能是年龄影响ICU-AW发病的机制之一[17]。感染导致大量炎症介质释放，后者可增加毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过产生神经病变[7]。APACHE Ⅱ评分高、机械通气时间长提示病情严重，并且长时间的机械通气影响活动，患者长期处于制动状态，均容易导致ICU-AW的发生[3,18]。ICU-AW组更长的ICU入住时间可能与病情更为严重以及ICU-AW导致脱机困难形成的恶性循环有关。所以，在ICU的日常医疗服务中制定系统的预防ICU-AW服务是很有必要的。根据患者病情，适当调整机械通气时间，并在患者生理功能稳定后，适时进行早期活动，适度控制血糖，以有效降低神经肌肉并发症的发生率和持续时间。

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