流程管理对骨盆骨折患者压力性损伤预防效果研究*

胡艳玲，唐明亚，窦丽华，钟　燕（秀山县人民医院骨科，重庆 409900）

压力性损伤是发生皮肤和（或）潜在皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或医疗或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、并发症和软组织的条件影响[1]。流程管理是一种以规范化构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高组织业务绩效为目的的系统化方法[2]。骨盆骨折患者由于创伤严重，失血多而致体质虚弱，容易出汗，潮湿使皮肤浸渍，皮肤弹性和抵抗力下降，加之活动受限，卧床时间较长，不稳定性骨折限制翻身，极易出现压力性损伤等并发症。本文通过应用流程管理预防骨盆骨折患者压力性损伤的发生，效果较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年12月本科收治的骨盆骨折患者77例作为对照组，另选取2015年1月至2017年12月本科收治的骨盆骨折患者81例作为观察组。两组患者年龄、性别、病情基本情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2方法两组患者均接受常规治疗，观察组采用流程管理。具体方案如下。

1.2.1成立压力性损伤监控管理小组护士长担任监控小组组长为第一级监控，第二级监控为质控护士，质控护士由N2级以上护士担任，第三级监控为责任护士由N1级护士担任[3]。

1.2.2科内护士压力性损伤知识强化训练定期对护士进行压力性损伤知识培训，应用住院患者压疮危险因素评估表（Braden评分）符合率考核护士对压力性损伤知识掌握程度[4]，Braden评分符合率100%为掌握，低于100%进行原因分析一对一培训直至掌握。

1.2.3制定压力性损伤操作流程运用循证护理理念，查阅分析国内外30余篇关于压力性损伤评估、预防、管理文献资料，以美国医师协会《压疮临床实践指南》、欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）《临床实践指南》及国家卫生健康委员会（原卫生部）《临床护理实践指南》等国内外指南制定压力性损伤管理流程（图1）[5]，经护理质量管理委员会批准同意后全员培训试行1个月，试行期间听取建议和意见，进行修改、补充，再次全员培训执行。

1.2.3.1风险评估环节入院患者在入院2 h内完成Braden评分。Braden量表是NPUAP推荐使用量表，包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六个部分，每项1～4分，总分6～23分，得分越低，发生压力性损伤的危险性越高，18分是发生压力性损伤危险的临界值，≤18分的患者落实压力性损伤预防措施。15～18分为轻度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，9分以下为极度危险。Braden评分小于或等于12分的患者于24 h内向护理部压疮管理小组上报压力性损伤高危预警；在病情发生变化时及时进行评分记录并执行相关流程。严格执行床旁交接并进行全面的皮肤评估。

图1　压力性损伤管理流程图

1.2.3.2加强过程管理实行科内三级监控，在患者和家属积极参与下，由责任护士实施预防压力性损伤具体措施，质控护士负责护理质量控制，护士长加强监督和协调。对骨盆骨折患者的护理，加强局部护理和改善全身情况相结合的综合预防措施，避免局部组织受压及提高软组织对压力的耐受性是有效预防压力性损伤的重点，责任护士对患者及家属作好健康教育工作，鼓励和协助患者经常变换卧位，每2小时协助翻身1次；协助不稳定骨折患者翻身时，角度不超过30°并用侧身垫支撑腰背部，避免骨突处部位受压，平卧时床头抬高不超过30°，床尾可抬高10°。在搬动时注意保护不稳定性骨折患者骨盆骨折的位置，并观察面色，注重患者主诉，有无骨盆处剧烈疼痛等，避免拖、拉、扯、拽患者。护理人员每1～2小时协助翻身进行重量转移或蔸袋式抬臀减压动作，患者双手完好的情况下也可教会患者自己将手伸到臀部下做衬垫、抬臀动作减压。对使用外固定支架及矫形器械的患者，要随时观察局部皮肤和听取患者主诉的反映，适当调节外固定支架的松紧。用10 cm高度的下肢垫抬高双下肢或将床尾抬高10°以利下肢静脉血回流，同时在足跟、内踝、外踝用水垫或海棉垫减轻局部压力，用侧身垫或软枕垫在患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮肤受压处，减轻局部压力，预防压力性损伤的发生。

1.2.3.3严格执行交接班制度建立床旁翻身卡，主要记录翻身时间、体位、皮肤情况等，每1～2小时翻身1次，要对受压部位的皮肤认真检查。对骨盆骨折患者，要常规应用水垫，每1～2小时查看一次皮肤情况，并严格执行床旁交接班，发现皮肤压红立即减压处理，对皮肤有持续发红的患者，禁止在受压发红的部位按摩，因按摩会加重组织损伤程度，当减除压力1～2 h后发红的皮肤可正常。

1.2.3.4加强皮肤管理定期清洁患者皮肤以保持皮肤清洁干爽，水温合适，避免因水温过高损伤皮肤，用细软毛巾擦拭皮肤。训练患者床上大小便，正确使用便盆，尽量避免皮肤接触大小便，便后要及时清洗会阴部和肛周皮肤；防止身体长期受压，勤翻身，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽、推等动作。保持床铺平整、干燥、无皱褶，如有潮湿或污染及时更换。减压装置和规律变换体位是预防压力性损伤的有效措施[6]。

1.2.3.5水垫应用因气垫床无吸湿性，表面不平整加重患者骨折部位的疼痛，大多患者拒绝使用，而改用市售水垫（规格44 cm×48 cm），7条凹槽，面料为高密度超厚型PVC复合材料制作而成，因无吸湿性，容易引起患者皮肤不适。利用废弃床单或被套自制（60 cm×90 cm）中单铺于水垫上，避免了患者皮肤直接接触水垫，减少患者皮肤不适感，利用水垫内液体的流动性减轻骶尾部压力，根据水垫温度更换水垫控制局部温度[7]。

1.2.3.6改善全身营养状况有效的营养治疗可预防压力性损伤的发生，营养不良可使机体抵抗力下降和皮肤抗压、抗摩擦能力降低。根据病情鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生素，易消化饮食，以改善全身营养状况，从而降低压力性损伤发生率。

1.2.3.7心理疏导认真询问和倾听患者所焦虑及担心的问题，耐心进行心理安慰和疏导，与患者分享手术成功案例，介绍其主刀医生业务素质，增强战胜疾病的信心，消除患者的焦虑和恐惧。护士良好的心理品质修养和温馨的服务态度，是患者及家属愿意接受和配合护理措施实施的前提，做好患者及家属的健康教育工作，让他们认识压力性损伤不仅会给患者带来很大的痛苦，并且会增加家庭的负担，了解压力性损伤发生的原因、预防的方法及压力性损伤的风险，让他们变被动为主动，积极配合医护人员参与自我护理，以达到预防或减少压力性损伤的发生的目的，减少护理纠纷。比较流程管理实施前（对照组）与实施后（观察组）患者压力性损伤发生率的变化。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用率或构成比描述，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

对照组压力性损伤发生率为11.69%（9/77），明显高于观察组（压力性损伤发生率为0），差异有统计学意义（χ2=7.98，P＜0.01）。

3　讨　论

3.1压力性损伤的发生率是评价护理质量的重要指标国内一般认为，压力性损伤是完全可以预防的，要求除不许翻身等特殊患者外一律不得发生压力性损伤，院外带入压力性损伤者不准扩大。国外认为部分压力性损伤是可以预防的，若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48 h就可能发生压力性损伤。本研究对骨盆骨折患者实施流程管理后压力性损伤发生率由11.69%降为0，差异有统计学意义（P＜0.01），低于蒋琪霞等[8]一项多中心联合调研报道（住院患者压力性损伤现患率为0.628%）。

3.2运用循证医学原则制定压力性损伤管理规范流程管理的基础通过制定规范的流程，经过“批准-培训-试用-修改-再培训-执行”的程序，形成具有骨科特色的压力性损伤管理规范，为护士的临床实践提供了理论依据，使骨盆骨折患者压力性损伤防治工作得以有序开展。

3.3加强培训、转变观念是预防骨盆骨折患者压力性损伤的发生保障通过全员培训压力性损伤知识及流程管理的各项制度、流程，使护士掌握准确最新的压力性损伤预防和治疗知识[9]，规范了护士行为，避免了由于护士个人经验及能力差异导致的缺陷。牢固树立预防为主、全面评估、动态评估、班班交接、床旁交接，增强护士的责任意识，提高护士工作的积极性和主动性，形成良好的压力性损伤质量管理氛围[10]。

3.4提高护士对压力性损伤风险患者的防控能力重视对压力性损伤风险患者的管理，掌握患者发生压力性损伤的危险因素，根据患者个体在临床实施针对性的护理干预措施，建立保证护理措施的落实规范和流程，并有相应的协调和考核机制。做好患者住院期间各个环节的护理工作，不但可以有效地预防压力性损伤的发生，而且可减少患者并发症的发生，加速患者康复，缩短住院时间，节省医疗费用，提高患者满意度，减少护患纠纷的发生。

综上所述，基层医院所具有的医疗卫生条件、当地经济水平、人口情况及地区特征，压力性损伤辅助治疗敷料的缺乏，在骨盆骨折患者压力性损伤预防及管理中实施流程管理，可使骨盆骨折患者压力性损伤发生率降低（本研究中由11.69%降为0），有效减少了骨盆骨折患者压力性损伤发生。流程管理促进了对骨盆骨折压力性损伤敏感性质量监控[11]，提高了护士对压力性损伤风险预测的能力及实施预防措施的规范性，降低了压力性损伤的发生率，从而缩短患者住院时间，降低患者住院费用。