梯次循环管理模式在基层医疗机构门诊抗菌药物应用中的成效分析*

严家菊，叶晓磊，刘　猛，乐文清，卞　涛（六安市第二人民医院，安徽 237000）

“梯次循环”管理模式是建立在众多基础管理理论之上，并结合企业的实际情况而提出的，主要是以管理的特性为实践指南，以流程再造理论为基本思想，以PDCA循环为基本思路，目标是提升企业的整体管理水平，其重在管理，在管理实践中采取“循环”的思路，以“寻找问题、分析原因、制定对策、落实措施、对比效果”为循环的基本要素，以“持续改进、梯次提高”为循环方向，不断发现问题、解决问题[1]。

“梯次循环”管理模式应用于基层医疗机构门诊抗菌药物中，形成以医院主要负责人为首的药事管理小组，组织医务科、药剂科、质控科、感染管理科、护理部等相关部门参与，严格按照《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》（简称《38号文件》）、《抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发〔2015〕43号）附件》（简称《指导原则》）等一系列有关抗菌药物合理应用的部门规章，实施门诊抗菌药物专项整治活动，现将近1年来对六安市某基层医院门诊抗菌药物的干预情况及实施“梯次循环”管理后的抗菌药物使用变化等情况报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机抽取六安市某基层医院2016年12月至2017年2月门诊处方共549张，其中抗菌药物处方有244张，作为非干预组；从2017年4月至2017年6月随机抽取门诊处方共559张，其中抗菌药物处方有201张，作为第1次干预组（干预1组）；从2017年8月至2017年10月随机抽取门诊处方共673张，其中抗菌药物处方有217张，作为第2次干预组（干预2组）。分别逐项登记使用抗菌药物的处方信息，包括患者的性别、年龄、临床诊断及抗菌药物药品名称、规格、数量、用法用量、联合用药等情况。

1.2方法

1.2.1门诊患者应用抗菌药物干预前调查将抽取的非干预组的门诊处方，根据药品说明书、《指导原则》、《处方管理办法》及相关文献，组织抗菌药物临床专家及药学人员对每张抗菌药物处方应用合理性进行分析点评，并分类整理抗菌药物处方不合理的情况，同时计算出抗菌药物输液处方的比例及联合用药比例。

1.2.2制定干预措施并实施第1次干预根据《指导原则》、《38号文件》及《处方管理办法》等相关规定，2017年3月六安市某基层医院成立抗菌药物临床应用管理小组，根据非干预组的调查结果开展实施第1次干预，主要措施包括：严格落实抗菌药物分级管理制度，杜绝特殊使用级抗菌药物在门诊使用，规范处方书写，定期对全院医务人员进行抗菌药物使用和规范化管理的培训，并组织考核。

1.2.3门诊患者应用抗菌药物第1次干预后调查及分析将抽取的干预1组的处方，根据药品说明书、《指导原则》、《处方管理办法》及相关文献，组织抗菌药物临床专家及药学人员对每张抗菌药物处方应用合理性进行分析点评，对比干预前后门诊抗菌药物使用情况。

1.2.4完善修订干预措施并实施第2次干预按照中华人民共和国卫生部《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，2017年7月医院抗菌药物临床应用管理工作组继续完善修订干预措施，实施第2次干预措施。以医院负责人牵头组织全院医生根据第1次干预结果开展处方自纠活动，医院负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，将点评结果全院公示，严格明确奖罚，并作为绩效考核的重要依据。

1.2.5门诊患者应用抗菌药物第2次干预后调查及分析组织抗菌药物临床专家及药学人员对干预2组的抗菌药物处方的合理性进行分析点评，对比干预前后门诊抗菌药物应用情况，并进行分析评价。

1.2.6综合判断“梯次循环”管理模式在门诊抗菌药物合理应用方面的作用对比分析非干预组、干预1组及干预2组的门诊患者抗菌药物的使用情况，探讨“梯次循环”管理模式在基层医疗机构门诊抗菌药物合理应用方面的可行性。

2　结　果

2.1干预前后抗菌药物使用情况比较随着“梯次循环”管理模式的开展，门诊抗菌药物处方比例由干预前的44.44%降至2次干预后的32.24%，这与《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》要求门诊患者抗菌药物处方比例小于20%仍存在一定的差距。其中，静脉输液抗菌药物处方的比例未发生较大的变化，联合使用抗菌药物的现象得到了很好的改善，干预前后各抗菌药物处方的使用情况见表1。

表1　干预前后各抗菌药物处方的使用情况

2.2干预前后抗菌药物不合理使用情况比较 “梯次循环”管理模式开展后，用药不规范处方比例大幅度下降，处方规范程度得到明显改善。其中用法用量不适宜、无适应证用药、遴选药品不适宜及适应证不适宜得到明显改善，联合用药不适宜、存在配伍禁忌及门诊使用特殊使用级抗菌药物的情况已杜绝，干预前后抗菌药物不合理使用类型见表2。

表2　干预前后各类抗菌药物处方不合格率比较

3　讨　论

2016年六安市开展公立医院改革，推进落实医改工作，该课题是药事管理质量控制向基层医疗机构延伸的项目，目的是改善医疗服务。选择与本院互为医联体的某基层医院为帮扶对象，对其开展抗菌药物合理应用的专项整治活动。从2016年12月开展活动以来，门诊抗菌药物的处方得到了较好的管控，不规范处方得到明显的改善，但在合理用药这块还需要加强管控力度，尤其是门诊静脉滴注现象。

3.1不规范处方分析抗菌药物管理干预前不规范处方的比例占62.70%，主要表现在单张处方开具药品超过5种，未使用规范名称开具处方，药品的规格、数量、单位等书写不规范，以及用法用量未规范书写等。《处方管理办法》明确规定：单张处方不得超过5种药品，使用的药品越多，药物之间发生不良反应的可能性越大，危害程度也就越大。有资料表明，同时用药在5种药品以下不良反应发生率为4.20%，6～10种时不良反应发生率为10.00%[2]。在干预前门诊处方中存在大量书写不规范的处方，如“头孢呋辛4 g，100 mL氯化钠注射液2瓶”，未写清楚用法用量及用药频次，头孢曲松用头孢曲松代替、葡萄糖注射液用GS代替等现象，经两轮干预后，不规范处方得到明显改善，仍有一些医生个人习惯未纠正，后续将不断完善处方规范程度。

3.2不适宜处方分析

3.2.1用法用量不适宜有医生开具阿莫西林克拉维酸钾4.8 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每天1次。阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、红霉素等为时间依赖性药物，应1 d给药多次，如1 d给药1次则无法达到有效抑菌浓度，不能起到有效的治疗作用[3]。左氧氟沙星等为浓度依赖性药物，其疗效的发挥与血中药物浓度呈正相关，且其具有明显的抗菌后效应，适宜1 d给药1次，不仅增强抗菌疗效，也降低药物毒性[4]。阿奇霉素、地红霉素等药物的半衰期较长，且具有明显的抗菌后效应，故1 d给药1次[5]。另外，在儿科处方中，7岁以下的儿童给予阿莫西林克拉维酸钾1.2 g，每天2次的处方较多见，根据说明书中推荐3个月至12岁儿童每次每千克体重30 mg给药，每天2～3次。抗菌药物用量偏大易引起不良事件，用量偏小不但不能保证起到有效治疗作用，还易引起细菌耐药[6]。

3.2.2联合用药不适宜干预前抗菌药物联合用药不适宜的情况主要表现为无联合用药指征及重复用药等。门诊处方中有多数诊断为支气管炎的患者使用了阿莫西林克拉维酸钾联合左氧氟沙星。急性支气管炎多为上呼吸道病毒感染或细菌向下蔓延所致，病程小于7 d者很少有使用抗菌药物的指征，仅在高热、白细胞增多或痰黄等有细菌感染的证据时应给予抗菌药物，控制感染[7]。根据《指导原则》联合用药必须具有明确指征，单一药物控制有效的不需要联合用药，仅在出现以下情况时才需要联合用药：病原菌未能查明的严重感染，包括免疫缺陷者产生的严重感染；单一抗菌药物不能控制的重症感染如感染性心内膜炎、败血症等；单一抗菌药物不能控制的需氧和厌氧菌混合感染，或2种及以上病原菌感染；需要疗程较长的治疗，但病原菌容易对某种抗菌药物产生较大的耐药性的感染；联合用药选用具有协同作用或者相加作用的抗菌药物联用，以减少毒性较大的药物的毒性反应[8]。重复用药情况主要表现在联用了抗菌谱相似的2种药物，如头孢硫脒联合克林霉素，头孢硫脒为第一代头孢菌素，主要针对革兰阳性菌，克林霉素为林可霉素类抗菌药物，以覆盖革兰阳性菌和厌氧菌为主，故二者合用存在抗菌谱重叠的现象。

3.2.3遴选的药品不适宜作者发现，一些存在细菌感染的疾病选用的头孢菌素类抗菌药物级别过高，如创伤给予静滴头孢哌酮舒巴坦，皮肤创伤感染主要以腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌感染为主[9]，头孢哌酮舒巴坦是由第三代头孢菌素头孢哌酮与酶抑制剂舒巴坦按一定比例组成的复合制剂，具有广谱、高效的抗菌作用，尤其对一些耐药的铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌引起的感染有很好的疗效[10]；另外，合并糖尿病的老年细菌感染患者选用了左氧氟沙星，其可引起血糖水平的波动，对于糖尿病患者不推荐使用。经过两轮干预后，遴选药品不适宜的现象有所改善，但部分处方中仍见使用较为高级别的抗菌药物，也许和医生的个人用药习惯有关，需进一步加强管理和改善。

3.2.4适应证不适宜临床诊断与用药不符经过两轮干预有明显的改善，干预前的适应证不适宜的情况主要表现在一些病毒性感染的疾病给予使用了抗菌药物，或者一些没有明确感染的疾病给予了抗菌药物，如荨麻疹、带状疱疹、胃胀等。另外有部分诊断为胃炎的处方，开具阿莫西林克拉维酸钾。急性胃炎常以细菌及其毒素引起胃黏膜急性炎症，慢性胃炎是由多种致病因子长期损伤胃黏膜引起的慢性炎症或萎缩性改变，其中幽门螺杆菌（Hp）感染是一个很重要的因素，根除Hp感染有助于慢性胃炎的恢复[11]，但几乎所有的诊断中均未注明是否有Hp感染。

3.2.5有配伍禁忌作者发现，在干预前部分处方中存在抗菌药物和其他类药物一起混合使用的现象，如头孢菌素类和抗病毒药物利巴韦林、维生素C、B6及10%氯化钾溶液等混合，抗菌药物原则上应单独使用，禁与其他药物相互混合使用，避免二者性质不相容，造成抗菌药物效价降低[12]。

3.3超常处方分析在调查中发现，门诊处方中一些诊断为脑梗死、心力衰竭、肝功能损害的处方开具了抗菌药物，这些疾病无细菌性感染的指征，给予使用抗菌药物，属于无适应证用药，无适应证用药一方面会造成药品的浪费，另一方面可能会导致不必要的不良反应发生或出现细菌耐药。

3.4门诊抗菌药物输液处方分析2014年4月21日，国家卫生和计划生育委员会发出通知，要求做好抗菌药物临床应用管理，组织开展门急诊抗菌药物静脉使用情况监测。同年，安徽省卫生和计划生育委员会下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，要求医疗机构遵循“能口服就不注射，能肌内注射就不静脉注射”的用药原则，并列出不需要静脉滴注的53种疾病清单，其中包括上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽喉炎）、急性气管支气管炎等。该基层医院门诊患者多以上呼吸道感染、支气管炎、肺炎为主，其静脉滴注比例一直居高不下。分析其原因，（1）与患者主动要求输液有关；（2）在此次干预中并没有把输液处方比例列为管控中，此次干预的主要目的是降低门诊处方抗菌药物的使用比例及不合理使用情况。随着门诊处方质量的提升，进一步细化门诊抗菌药物输液指征，严格按照安徽省出台的相关规定执行，以降低门诊抗菌药物的输液比例。

3.5门诊使用特殊级抗菌药物处方分析在非干预组的抽查中发现特殊使用级抗菌药物滥用的情况，以滥用氨曲南为主，上呼吸道感染、支气管炎、胃炎、痔疮及一些儿科处方中均可见使用氨曲南，《安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》规定氨曲南为特殊使用级抗菌药物，《指导原则》中明确规定特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。经过2次干预，在医院抗菌药物临床应用管理工作组的支持管理下，从《抗菌药物目录》中剔除氨曲南，现已杜绝了门诊使用特殊使用级抗菌药物的现象。

总之，在开展“梯次循环”管理前，基层医院临床医生的抗菌药物总体知识欠缺，对相关政策规定关注度不高，抗菌药物滥用的情况很严重，在抗菌药物的选择及使用上都存在很大的盲目性和随意性，倾向于选择广谱、高效的药物，以经验用药及预防用药为主。加之基层医院调剂药师的专业层次较低，审方能力不足，导致基层卫生院的抗菌药物不合格比例较高。随着六安市医改项目向基层医疗机构的推进，经过两轮管理干预后，该基层医院的门诊抗菌药物使用情况有明显的改善，进一步说明“梯次循环”管理模式在基层医疗机构中是可以推行的，今后仍将按照此种管理模式，不断改进不合理处方问题，从而提高基层医疗机构的门诊抗菌药物合理使用水平。