抗菌药物专项整治前后某地区抗菌药物应用与细菌耐药的分析

刘晓敏 石丽霞 陈 璇 张英俊 刘东梅 沈玉秀

（1 吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132013；2 吉林市人民医院，吉林 吉林 132013；3 吉化集团总医院，吉林 吉林 132013；4 吉林市中西医结合医院，吉林 吉林 132013；5 北华大学附属医院，吉林 吉林 132013）

2011年5月我国全面开展为期3年的抗菌药物专项整治活动[1-3]，促进抗菌药物的合理应用。本文以2011年为界，对吉林地区抗菌药物专项整治前的3年（2009年～2011年）与专项整治后的3年（2012年～2014年）抗菌药物使用、细菌情况及二者相关性变化趋势进行统计并比较分析，以了解本地区抗菌药物使用和细菌耐药情况，使研究结果对当地抗菌药物的使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源：五家医院以年为单位，以住院患者为研究对象，从HIS系统调取2009年～2014年每年抗菌药物的品种、数量、金额，并计算每个抗菌药物的DDDs进行汇总统计；从检验科调取2009年～2011年每年临床分离菌及药敏信息。

1.2 方法：应用公式DDDs=用药量/DDD计算每个抗菌药物的DDDs。对各医院调取的临床分离菌信息，用WHONET 5.6软件进行统计分析，药物敏感性的判读选用软件自带的美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2013年版标准；通过数据分析，选择常见革兰阴性菌3种为研究对象；主要分析头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类和其他β-内酰胺类及这些种类中具有代表性的药物与上述细菌之间的关系；对抗菌药物专项整治前的3年（2009年～2011年）与专项整治后的3年（2012年～2014年）抗菌药物使用、细菌情况及二者相关性变化趋势进行比较分析。应用SPSS19.0对细菌耐药和DDDs进行pearson相关性分析。相应的皮尔逊（pearson）相关系数用R表示，R为正值代表正相关，负值代表负相关；其绝对值＞0.8为强相关，＜0.3为弱相关。“细菌耐药率与抗菌药物用药频度相关”这一假设经χ2检验不成立的概率用P表示。当P值＜0.05时，可认为二者在α=0.05的置信水平下相关；当P值＜0.01时，可认为二者在α=0.01的置信水平下相关。

2 结 果

2.1 2009年～2014年抗菌药物DDDs前十排名：专项整治的前后3年，二代头孢头孢呋辛的DDDs一直最高，并远高于其他药物，但自身数值变化不大；一代头孢头孢唑林和头孢替唑排名提前至第二、第三位，DDDs较整治前明显升高；克林霉素排名及DDDs与整治前相比明显升高；头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星排名均下降至第四、第六位，DDDs与2011年前相比明显降低；氨曲南排名及DDDs与整治前相比明显下降。具体见表1。

表1 2009年～2014年抗菌药物DDDs前十排名

2.2 细菌学监测：6年来自五家医院病房检测标本68634份，分离出细菌26250株，阳性分离率为38.23%。标本主要来痰、咽拭子、脑脊液、血液、伤口分泌物、尿液等。在分离出的26250株病原菌中，革兰阳性菌7943株占30.26%，革兰阴性菌18307株占69.74%。G-菌中排在前三名的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，专项整治前后没有变化。

2.3 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对代表性抗菌药物的耐药率及与其DDDs相关性：肺炎克雷伯菌对头孢唑林和头孢呋辛耐药率逐年升高，对其他药物耐药率变化不明显；肺炎克雷伯菌耐药率与各抗菌药物DDDs未见明显相关性，具体见表2；大肠埃希菌对头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松耐药率在2012年以后有所下降，但仍高于60%，耐药率与DDDs未见明显相关性；对头孢吡肟耐药率2012年以后明显下降，与头孢吡肟DDDs具有明显相关性（P＜0.05）；对左氧氟沙星耐药率没有明显变化，平均高于70%。，与左氧氟沙星DDDs未见明显相关性，具体见表3；铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率在2012年后较前明显下降，但与其DDDs未见明显相关性；对左氧氟沙星、阿米卡星、头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药率较低，但与DDDs未见明显相关性；对亚胺培南耐药率逐年上升，耐药率与其DDDs呈明显正相关（P＜0.05），具体见表4。

表2 肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率（%）

表3 大肠埃希菌对抗菌药物耐药率 （%）

表4 铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率 (%)

3 讨 论

整治前（2009年～2011年）抗菌药物的使用情况在另一篇文章[4]中已有叙述和讨论，不再赘述。整治后一代头孢头孢替唑和头孢唑啉使用频度明显增加，排名也上升至二、三位；克林霉素使用频度也有所增加，排名也提前；头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨曲南频度使用均下降，其中尤以氨曲南下降明显。药物使用频度越大，意味着对这个药物的选择倾向性越大。因此，研究结果表明整治后临床使用中更加倾向选择一、二代头孢，而不是整治前的β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类。分析原因如下：①专项整治活动开始严格实行了抗菌药物的分级管理，头孢唑林和头孢呋辛均为非限制级抗菌药物，氨曲南我省2012年将其列为特殊级。②围手术期抗菌药物使用更加规范，对于抗菌药物能够根据切口类别、患者病情、疾病种类进行选择，而不是不论何种手术都应用抗菌药物且选择三代及以上使用。③病原学送检率提高，盲目使用抗菌药物现象降低。④各医疗机构都按照国家抗菌药物专项整治相关文件制订了各项指标，并制定了相应的奖惩措施，这在很大程度上规范了抗菌药物的使用。⑤各医疗机构举行各种会议对医务人员进行抗菌药物相关知识培训，医务人员的业务能力明显提高。⑥临床药师对于抗菌药物的合理使用起到非常大的促进作用。

通过对吉林市5家三甲医院2009-2014年共6年致病菌分析发现，致病菌以G-杆菌居多，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌6年间一直位于前列，没有变化，与很多文献报道一致[1]。在所用抗菌药物中氨基糖苷类、β-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类对G-杆菌保持较高的敏感性，与整治前变化不大[4]。一代、二代头孢对肺炎克雷伯菌耐药率均超过30%，并呈逐年升趋势，这可能与该菌产生β-内酰胺酶比例升高有关，对三代头孢头孢曲松耐药率平均保持在30%，这提示临床对于肺炎克雷伯菌经验选择用药时，应慎重选择一代、二代头孢和头孢曲松。一代、二代头孢和头孢曲松对大肠埃希菌耐药率最高时将近80%，呈逐年下降，但至2016年仍超过60%，说明细菌耐药率下降很慢，应加强抗菌药物规范运用，另外大肠埃希菌产生β-内酰胺酶比例升高，提示临床对于大肠埃希菌应尽量避免选用这几种药物。四代头孢头孢吡肟对大肠埃希菌的耐药率逐年下降，至2016年已达30%，提示临床对于大肠埃希菌可以选择该药进行治疗，同时注意保护该药物的使用。喹诺酮类药物对大肠埃希菌耐药率逐年下降，但仍高于70%，这与喹诺酮类药物多年的滥用有关，需继续严格管理其临床应用。对于大肠埃希菌应避免选用该类药物。左氧氟沙星对铜绿假单胞菌耐药率较低，在20%左右，提示临床对于该致病菌可以选用喹诺酮类药物进行治疗，头孢吡肟对铜绿假单胞菌耐药率逐年下降，至2016年已达30%，提示临床对于大肠埃希菌可以选择该药进行治疗，同时注意保护该药物的使用。铜绿假单胞菌对一、二代头孢天然耐药，一代、二代头孢和头孢曲松避免选用。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的检出有上升趋势，与陈敏[5]的研究结果相同，耐药率与亚胺培南的用量正相关，应保护碳青霉烯类药物并规范使用。

通过抗菌药物DDDs与细菌耐药pearson相关性分析，发现大肠埃希菌耐药率与头孢吡肟使用频度具有强相关性，铜绿假单胞菌与亚胺培南使用频度具有强相关性，其他未发现具有相关性。这也说明二者之间关系相当复杂，不是单纯的一对一关系。是否存在各类药物之间及各种药物之间对同一细菌耐药的相互影响，还需完善这部分研究，以为该地区抗菌药物的合理使用提供参考，进一步促进合理用药。