桡骨远端骨折合并尺骨远端粉碎骨折的手术探讨

丁宝江

（北京市昌平区中医医院，北京 102200 ）

桡骨远端骨折常合并尺骨茎突骨折，发病率较高，病情较为复杂，占比急诊处理骨折1/6且严重影响患者日常生活，患病人群中以老年人居多，女性患者明显多于男性患者，最终可能导致患者出现以下不良后果：腕部疼痛、前臂旋转受限以及下尺挠关节不稳定等，临床上对于桡骨远端骨折采用钢板内固定已达成共识，但对于尺骨茎突骨折是否必须进行固定目前仍存在争议。而对于桡骨远端骨折合并尺骨远端粉碎骨折的治疗未见报道。2015年7月作者收治1例患者对尺骨远端粉碎骨折给予克氏针支撑固定，收到良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者女性，60岁，主因滑倒后摔伤左腕部至桡骨远端合并尺骨远端粉碎骨折，来院后行X线、CT检查，并用石膏托临时固定，伤后壹周肿胀消退后手术。

1.2 手术方法：臂丛神经阻滞麻醉下，先行桡骨骨折钛板内固定，做桡掌侧直行切口，显露骨折端，清理断端，直视下牵引复位，纠正骨折短缩，关节面塌陷，掌倾角和尺偏角，克氏针临时固定，C型臂透视达解剖复位后采用“T”型钛板固定。术中牵引时透视可见尺骨远端粉碎骨折位置好；桡骨固定后再透视可见尺骨远端粉碎骨折短缩错位明显，近断端向桡侧移位。术前CT显示尺骨远端3个粉碎块，无法用克氏针、钢丝或钛板固定。再次牵引，撬拔尺骨远端骨折对位好，在维持牵引作用下，距腕关节面近端3.0 cm距离，自桡骨向尺骨钻入一枚2.0 mm克氏针，穿透尺骨桡侧皮质，顶到尺骨尺侧皮质。松牵引再次正侧位透视可见，桡骨尺骨远端骨折对位好，活动腕关节骨折端稳定，折弯剪断克氏针，针尾留皮外，冲洗缝合切口，包扎。

2 结 果

术后2 d，换药拍片，桡骨远端、尺骨远端对位好，术后两周拆线，复查X线片，骨折对位好，内固定物位置合适。术后六周拍片，尺骨远端骨折线模糊，拔除克氏针，开始旋前、旋后功能锻炼；术后3个月，拍片骨折对位好，腕关节活动近于正常，前臂旋前、旋后不受限。见图1～图4。

3 讨 论

3.1 桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的分型[1]，尺骨茎突骨折分两种类型：Ⅰ型是指从TFCC（三角纤维软骨复合体）附着处以远的骨折，下尺桡关节保持稳定；Ⅱ型是指骨折线位于韧带附着处的近端，TFCC仍附着于骨折片上，此型合并有下尺桡关节不稳定。

3.2 尺骨茎突骨折Ⅰ型可不进行内固定，Ⅱ型骨折影响下尺桡关节的稳定应手术治疗，手术方法有克氏针、钢丝强力带固定或小螺钉固定[2]。

3.3 桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的治疗，近年来逐渐有文章报道；对于合并尺骨远端骨折患者，尚无特殊的固定方法[3]；桡骨远端骨折合并尺骨远端粉碎骨折的治疗未见相关报道；本例患者尺骨远端粉碎应用克氏针、钢丝、螺钉、钛板无法直接固定。而通过桡骨向尺骨钻入克氏针既有固定作用又有支撑作用。

图1 术前

图2 术后

图3 术后个月拔克氏针

图4 功能

综述，桡骨远端骨折合并尺骨远端粉碎骨折，传统治疗方法是夹板治疗、手法复位以及石膏外固定等[4]，但是，临床上对于是否同时进行尺骨茎突固定尚存在一定的争议。部分学者认为尺骨茎突作为尺桡下关节的重要组成部分与桡骨远端之间存在纤维三角软骨，尺桡下关节旋前、旋后轴心以及纤维三角软骨附着点均是桡骨头基底窝[5]，若患者合并尺骨茎突骨折，可导致患者出现纤维三角软骨撕裂以及尺桡远端关节不稳等，另外，还可能导致患者出现握力下降以及旋转功能下降，严重影响患者的生命健康以及生活质量。

据相关性文献报道，合并尺骨茎突骨折患者不需要给予特殊处理，原因是由于尺骨茎突骨折时，虽然损伤了患者腕部尺侧稳定结构（三角纤维软骨复合体），但是目前临床上对三角纤维软骨复合体与尺骨茎突骨折存在与否之间的相关性尚未进行前瞻性论证[6]。

经桡骨向尺骨钻入克氏针穿透三层皮质骨固定，六周拔除克氏针，骨折愈合，前臂旋转功能不受限；通过桡骨向尺骨横向克氏针固定，六周内拔除克氏针，尺骨骨折端临床愈合，未出现骨折端移位。桡骨向尺骨横向克氏针固定，时间长会对前臂旋转功能有影响，六周拔除克氏针经过功能锻炼，证明对前臂旋转功能没有影响。经桡骨向尺骨钻入克氏针穿透三层皮质骨固定，是针对尺骨远端粉碎骨折用克氏针、钢丝、螺钉、钛板直接固定，而采用的简单有效的固定方法。