自体荧光喉镜对早期喉癌及癌前病变的诊断价值

吴贤敏，彭建华，李贺，陈君，陈晓云

（温州医科大学附属第一医院 耳鼻喉科，浙江 温州 325015）

喉癌治疗包括手术和放化疗，各期喉癌平均5年生存率徘徊在50%左右，中晚期喉癌5年生存率更低[1]。早期发现和治疗是改善喉癌预后的良策，普通白光喉镜是喉科最常用的检查工具，单凭普通白光喉镜诊断早期喉癌仍有一定挑战性，即便是有经验的喉镜检查者也是如此[2]，临床上迫切需要一种技术能识别喉癌前病变或早期癌变。自体荧光于1924年被首次提出，它是指组织暴露在375～440 nm波长光中的自然发光现象。单核苷酸核黄素（flavin mononucleotide，FMN）是人体内重要的自荧光物质，是正常细胞有氧糖酵解时的辅酶，肿瘤细胞厌氧糖酵解途径中缺乏该物质，特定波长的光能刺激正常细胞中的FMN发射绿色荧光，高度敏感的摄像系统能接收并放大该荧光，并将彩色图像传输给高分辨率的监视系统，正常组织为绿色荧光，癌前病变或癌为红色-紫色荧光[3]。自体荧光内镜已被广泛应用于不同的疾病，包括泌尿疾病、肺心病和胃肠疾病[4-7]。近年有研究报道自体荧光内镜应用于喉科基本的诊断[3，8-10]，但目前尚缺乏资料证实自体荧光内镜提高普通白光喉镜诊断能力到何种程度[11]。本研究以组织病理学诊断为金标准，评估自体荧光喉镜对喉癌或癌前病变诊断的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2016年7月温州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科收治的140例疑似喉癌或癌前病变患者。入选标准：声音嘶哑，怀疑癌前病变或早期喉癌者。排除标准：①术后病理提示鳞状细胞癌浸润肌层；②病变范围超过2个亚区。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 检测指标 每位患者先后接受白光喉镜和自体荧光喉镜评估。荧光镜采用蓝光（375～440 nm）激发氙气短弧灯发射的荧光技术[11]，所有图像由摄像系统（CCD，D-light-AF，德国Storz公司）处理。分别详细记录每个病灶白光喉镜下喉黏膜的特征性表现和自体荧光喉镜下病变的颜色、大小和边界。最终切除标本按喉上皮增生症的Ljubljana标准[12]分成2类：高风险病变，包括中度不典型增生、原位癌/重度不典型增生和浸润癌；低风险病变，包括炎性或单纯增生，轻度不典型增生[7]。以术后病理为金标准，分别统计自体荧光喉镜和白光喉镜检查对喉癌或癌前病变的检出率，所有喉镜检查由同一名研究人员进行，全部病理诊断由同一位病理科医师作出。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件进行统计学分析。采用χ2检验比较自体荧光喉镜和白光喉镜检查对喉癌或癌前病变检出率的特异度和灵敏度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理和自体荧光镜检结果 选取的140例患者中，4例患者因术后病理提示浸润肌层，8例跨越2个亚区以上，为中晚期浸润型喉癌，6例患者因身体情况或其他原因未在本院行手术被排除。共122例患者纳入研究，其中男112例，女10例，年龄为49～57岁，平均（54.0±3.2）岁，其临床资料见表1。

表1 疑似喉癌或癌前病变患者临床资料（n=122）

健康喉黏膜或微小病理改变，包括慢性炎症、息肉和单纯或单纯增生的黏膜呈绿色荧光（见图1）；黏膜中度以上不典型增生，原位癌或浸润性癌呈红色-紫色荧光（见图2）。术后组织病理学和2种喉镜的检查结果见表2。组织病理结果包括：炎症（5例），单纯增生（12例），轻度不典型增生（10例），中度上不典型增生（17例），原位癌/重度不典型增生（24例），微小浸润癌（36例），浸润癌（18例）。

图1 声带息肉在普通白光喉镜和自体荧光喉镜下表现

图2 喉乳头状瘤在白光喉镜和自体荧光喉镜下表现

2.2 自体荧光与白光喉镜对喉癌或癌前病变诊断能力的比较 以术后病理结果为金标准，自体荧光喉镜和白光喉镜灵敏度分别为86.3%和69.5%（χ2=7.82，P=0.005），自体荧光喉镜和白光喉镜的特异度分别为51.9%和63.0%（χ2=0.68，P=0.409）。自体荧光喉镜检查时13例患者出现假阳性结果。其中，10例有前期手术史，自体荧光镜下声带瘢痕的边缘出现紫色荧光。而病理学检查显示为轻微的慢性炎症浸润，伴胶原纤维增生。在另外3例假阳性患者中，1例为声带出血息肉，1例声带肉芽肿，还有1例为声带血管瘤。另外13例患者的自体荧光喉镜检查为假阴性结果。该组病例普通，白光喉镜下均表现为声带表面覆盖着不同厚度的角化上皮。见表3。

在95例高危病灶中，自体荧光喉镜检出82例，白光喉镜检出66例，62例同时被2种喉镜检出。另外20例根据自体荧光喉镜结果活检为可疑部位，组织病理学提示为癌前病变或早期癌，而白光喉镜下几乎无异常发现。其中1例白光喉镜显示左声带中部有可疑病变，但活检显示为炎性增生，自体荧光喉镜提示右声带前方有可疑病变，病理学检查提示为高分化鳞癌（见图3）。荧光镜阳性病例中，喉癌或癌前病变呈现为绿色荧光包围的红紫色区域。

表2 疑似喉癌或癌前病变患者术后组织病理学、白光喉镜和自体荧光镜检查结果比较（n=122，例）

表3 自体荧光喉镜与白光喉镜诊断能力的比较（n=122，例）

3 讨论

普通白光喉镜是喉科常用的检查工具，普通电子白光喉镜下活检是术前明确喉癌诊断的手段，不过和电子白光喉镜相配套的活检钳小，声带表面常附着分泌物，影响诊断准确性，再次甚至多次活检情况时有出现。临床上迫切需要一种无创技术能识别喉癌前病变或早期喉癌。本研究发现低危病灶在自体荧光喉镜下呈绿色荧光，高危病灶在镜下呈红紫色区域，自体荧光喉镜通过不同性质病变呈现不同荧光色彩，把早期喉癌、癌前病变和低危病灶

图3 喉癌在白光喉镜和自体荧光喉镜下表现

鉴别开来。本研究还比较了2种喉镜对喉高危病变的诊断能力，发现自体荧光喉镜敏感度更高，能识别出20例被白光喉镜漏诊的病例，提示自体荧光喉镜对早期喉癌和癌前病变的识别能力优于普通白光喉镜。这和国外学者应用不同类型荧光喉镜的研究结果相近[2，13-14]。普通白光喉镜关注的是喉黏膜形态学变化，自体荧光喉镜关注的是正常黏膜和癌病黏膜之间由于代谢不同，导致荧光性的不同，后者发生得更早，这可能是自体荧光喉镜更敏感的原因。自体荧光喉镜下病灶呈绿色荧光包围着紫红色区域，紫-绿交界区域即为病灶的边界，是肿瘤周围所填充的弹性纤维和病灶之间的荧光性不同而导致[10，13，15]，自体荧光喉镜使病灶的边界更清晰，为术前正确活检位置或激光切除术中的安全边缘提供指导和保障。

但自体荧光喉镜有特异度不高的缺点，本研究的假阴性率甚至高于其他研究报道[10]，这可能与我们的样本选择有关。我们最初希望能了解自体荧光喉镜对声带白斑的诊断价值，因此，本研究包括20例声带白斑，其病理特点涵盖了从单纯增生和异常增生到不典型增生，病灶表面的角化斑块具有增强的荧光性，容易和深部组织的荧光性混淆，另外增厚的上皮层阻止刺激光进入黏膜下层，导致假阴性率高。提示上皮性角化病并非自身荧光喉镜的良好适应证[2，13]。本研究发现13例自体荧光镜检查提示为高危病灶，术后病理诊断为良性病变，有趣的是，其中4例白光喉镜检查明确提示良性病变。提示对于明确的良性喉部病变，自体荧光喉镜的评估有画蛇添足嫌疑。CAFFIER等[16]发现喉慢性炎症、肉芽肿、血管息肉、声门乳头状瘤常有自身荧光性减少，导致自体荧光镜检查假阳性结果，所以白光喉镜下明确为良性病变的，没必要再行自体荧光喉镜。

比起白光喉镜，自体荧光喉镜对早期喉癌和癌前病变的诊断更敏感，能较清晰地显示病灶范围和边界，有助于指导活检和手术切除安全缘。特异度不高是其不足之处，喉角化症和白光喉镜明确良性病变者不建议行自体荧光喉镜，可提高其特异度。