超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高手术风险急性胆囊炎

张志鹏 谭 石 凌晓锋 付 颖 崔立刚

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

胆囊切除术是胆囊急性化脓性炎症最有效的治疗方法[1]。高龄和有合并症的高危病人接受急诊胆囊切除手术后并发症发生率和病死率较高[1,2]，需要其他替代方法治疗，胆囊造瘘是其中相对安全和有效的术式[3]，然而同样有较高的麻醉风险。近年来，经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)逐渐成为体外胆囊造瘘术的一种替代方案[4,5]。PTGBD通过局部麻醉在影像的引导下对胆囊腔穿刺减压并放置导管持续引流，以降低胆囊腔压力、缓解症状和减轻全身炎症反应。可以在超声、X线透视和CT引导下完成，其中超声引导下PTGBD能够在床旁操作，避免放射性损伤的同时能降低高危病人的转运风险。本研究回顾性分析2016年1月～2017年4月我院因急性胆囊炎行超声引导下PTGBD 20例临床资料，探讨其治疗高手术风险急性胆囊炎的安全性、有效性及近期疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例。年龄58～94岁，平均83.1岁，除1例58岁男性为6周前新发脑梗死合并左侧肢体偏瘫外，均为80岁以上高龄患者。19例主诉明显右上腹疼痛，疼痛视觉模拟评分(VAS)中位数6.9(5～8)分，1例以发热伴恶心呕吐就诊。起病时间55.8(8～168)h。查体：体温38.3(37.5～39)℃，均有右上腹压痛，19例有反跳痛，16例可触及肿大的胆囊。血常规：白细胞计数16.3(8.6～29.8)×109/L，中性粒细胞百分比88.2%(65.0%～95.1%)，其中2例白细胞计数和中性粒细胞百分比正常。辅助检查：均经超声提示急性胆囊炎，其中结石性胆囊炎12例；胆囊颈部结石嵌顿3例；胆囊长径10.8(8～15.5)cm；胆囊壁厚度5.5(3.0～10.0)mm，其中17例≥3.5 mm；胆囊周边渗出3例。合并疾病：脑血管疾病2例(均为脑梗死)；心血管系统疾病19例(冠心病10例，高血压病18例，心律失常6例)；糖尿病16例；呼吸系统疾病6例(呼吸衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病4例，肺炎2例)；肾病4例(肾功能衰竭2例，肾功能不全2例)。合并2项或2项以上异常者19例，另1例合并新发脑梗死。参照中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[6]的标准，本组急性胆囊炎均为Ⅲ级。按美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅲ级及以上。

病例选择标准：依据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》，急性胆囊炎诊断明确，年龄>75岁和(或)合并重要脏器(心、脑、肝、肾)功能不全，发病时间>72 h，麻醉和手术风险极高者。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器 美国GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，具有声束偏转及针道增强显示功能。腹部穿刺时使用C5-1弧形凸阵探头(探头频率1～5 MHz，中心频率3 MHz)，最大检查深度20 cm。

1.2.2 穿刺管 初期5例采用中心静脉导管(ARROW Catheterization Set,美国Arrow International Inc.)；以后采用胸腹腔穿刺引流用8F“J”形猪尾管(SKATER,PBN Medical,Denmark)由金属穿刺针、支撑管及“J”形引流管构成，头端0.038英寸)。

1.2.3 穿刺 穿刺点的选择：①平卧位，超声确定胆囊床方位，取腋前线肋缘下或肋间进针；②经肝的路径长度>2 cm；③胆囊穿刺点为中上部距离胆囊颈约1/3的位置；④穿刺路径附近肝、胆囊床无大血管结构。

套管针一步法：由介入超声医师操作，本组15例。①消毒铺巾，用2%利多卡因实施局部逐层浸润麻醉。②对胆囊周围积液，先经腹腔穿刺抽吸胆囊周围积液，随后在超声实时监测下应用套管针一步法穿刺。矫直器的针尖接近肝被膜时，嘱患者屏气，迅速垂直刺入肝脏，直达肝脏胆囊交界处，控制进针深度刺入胆囊，进入胆囊腔时有突破感，超声可显示套管针进入胆囊，退出最内侧金属穿刺针，用注射器抽吸胆汁，确定套管针已入位且抽吸通畅。③钢性支撑管继续推进，保留在胆囊腔内的长度3～5 cm。④逐步退出支撑管，向前推送引流管，使胆囊内导管猪尾状盘曲，收紧固定线，外固定软质套管，并接引流袋(图1)。

Seldinger二步法：由介入超声医师或外科医师操作，本组5例。①消毒方法同上。超声引导下使用18G PTC穿刺针经皮经肝由胆囊床穿刺进入胆囊，拔出针芯，可见胆汁流出。②沿针鞘置入导丝，拔出针鞘。③扩张器扩张针道。④沿导丝置入引流管，确定引流管通畅后拔出导丝，缝合固定引流管，接引流袋。

术后常规送胆汁细菌培养，密切观察患者症状体征改善情况。

1.2.4 穿刺后治疗 ①每日2次用生理盐水10 ml冲洗管道保持引流通畅。②禁食期间通过静脉补液，腹痛缓解后逐渐恢复饮食。③静脉输注广谱抗生素(三代头孢+甲硝唑)抗感染，根据胆汁细菌培养结果调整抗生素。④引流管留置4周以上待窦道形成，对合并糖尿病、长期口服激素、营养不良、腹水者延长留置时间。急诊出院后转至门诊复查。拔管前复查腹部超声，无胆囊增大及周围渗出者拔除引流管。

1.2.5 观察指标 ①穿刺时间：从消毒开始到固定穿刺管。②术后腹痛缓解时间，体温和白细胞(白细胞计数、中性粒细胞分类)降至正常时间，开始进食流质食物时间，术后住院时间(腹痛消失、体温正常、恢复半流食后可出院)。③并发症。

2 结果

20例均顺利完成超声引导下PTGBD，其中2例胆囊穿孔局限性胆汁性腹膜炎，先经腹腔穿刺抽吸胆囊周围积液，再经皮经肝穿刺胆囊。放置中心静脉导管5例，猪尾管15例。穿刺前后腹部影像对比见图2，未出现与穿刺有关的气胸、腹腔出血、胆道出血、胆漏、胃肠道损伤等并发症。放置中心静脉导管的5例中3例发生导管脱出(其中1例术后第3天、2例术后第7天脱出)，均未出现腹膜炎，复查超声仍有胆囊肿胀，再次超声引导下穿刺留置猪尾管；放置猪尾管的15例无导管脱出。10例胆汁细菌培养呈阳性，其中大肠埃希菌8例，克雷伯菌属2例。PTGBD后4 h内疼痛均减轻，从术前6.9(5～8)分，术后4 h降至4.2(3～6)分，术后24 h为3.1(2～5)分；术后30.2(24～48)h体温降至正常，36.5(24～96)h白细胞计数正常，40.3(24～120)h中性粒细胞百分比正常，2.0(1～5)d恢复饮食，7.0(5～21)d出院。出院后2周门诊复查：询问进食情况，检查腹部体征，引流液性状。穿刺后41.0(30～58)d拔除穿刺管。5例择期行腹腔镜胆囊切除手术，15例拔管后因年龄及合并疾病家属拒绝手术，中位随访时间11(6～20)个月，未再次发作急性胆囊炎。

图1 超声引导下经皮经肝穿刺胆囊腔 图2 急性胆囊炎穿刺前后腹部CT。A.穿刺前：胆囊明显增大，壁不均匀增厚，周围脂肪间隙模糊；B.穿刺后7天：胆囊缩小，胆囊窝处可见引流管影

3 讨论

高龄高危患者的急性胆囊炎是普通外科非常棘手的疾病[7～9]。高龄患者脏器功能衰退，合并症多，对疾病耐受力差，往往不能耐受全身麻醉，无论开腹或腹腔镜手术的风险都非常高[2,10]。胆囊造瘘术作为不宜行胆囊切除手术的高龄高危急性胆囊炎的治疗方式，操作相对简单，但同样有较高的麻醉风险，死亡率也高达6%～20%[11]。

PTGBD作为胆囊造瘘术的替代方式[4]，在局部麻醉下即可完成。超声引导下PTGBD，除了价格低廉、无放射性损伤、实时声像图监测外，还可以在床旁实施，适用于急诊抢救室和重症监护室的患者(重症监护室患者非结石性胆囊炎的发生率高达10%[12])，降低危重患者转运风险。

我单位作为区域性的医疗中心，收治的高龄及高危患者较多。本组除1例58岁中年男性2个月前新发急性脑梗死遗留左侧肢体偏瘫外，均为80岁以上的高龄患者。老年患者Oddi括约肌功能减退，易形成胆道逆行感染；同时胆囊血供为肝动脉的终末分支，如发生动脉硬化，容易出现胆囊壁血运障碍，故高龄患者的急性胆囊炎更易加重发生化脓、穿孔。ASA分级是评估患者耐受麻醉的重要指标，本组均为ASA Ⅲ级及以上的高危患者，麻醉风险极高。鉴于此，我们自2016年1月起对高龄高危急性胆囊炎在超声引导下行PTGBD，至2017年4月共完成20例。我们认为，胆囊作为腹膜外器官，紧贴肝脏，经皮经肝胆囊穿刺相比经游离腹腔胆囊穿刺，可以减少胆漏的风险，引流管更加稳定且容易形成窦道。穿刺点以腋前线肋缘下最佳，如穿刺点通过肋间隙，要避免损伤胸膜，膈肌是很好的解剖标志，穿刺进针时紧贴下一肋骨的上缘，避开肋间神经血管束。操作初期应用单腔中心静脉导管作为引流管，我们体会中心静脉管不带锁定装置，3/5例出现导管脱出移位，且其外径仅有5F，前段无侧孔，导管易堵塞，引流效果差，需要反复穿刺。与之相比，8F猪尾管具有大侧孔，引流管盘曲后侧孔位于引流管内侧，不会与周围组织贴合而造成黏堵；同时盘曲的引流管具有一定的张力，受到外力作用时不易发生移动，因此换用猪尾管后未再出现导管滑脱现象，15例均一次穿刺置管即缓解症状，猪尾管具有更大的优越性。此外，猪尾管的支撑管由镍钛合金和塑料构成，这种设计极大增强引流管的通过性，从而在穿刺时能够保证穿刺置管一步完成。

本组2例胆囊穿孔局限性胆汁性腹膜炎，我们先经腹腔穿刺抽吸胆囊周围积液，再经皮经肝穿刺胆囊引流。Blanco等[13]提出对有凝血功能障碍担心经肝穿刺出血者可以通过游离腹腔穿刺，但导管易移位增加胆漏风险。PTGBD也存在一定的并发症，如血管神经反射、腹腔出血、胆道出血、气胸、胆漏等，罕见的十二指肠、结肠等消化道穿孔也有报道[14,15]，原因可能为多发结石导致胆囊腔狭小或者瓷化胆囊阻碍穿刺针进入。我们的经验是，正确选择穿刺针的入路有利于提高穿刺引流的成功率。首先是胆囊穿刺部位的选择，与肝肾组织穿刺方法有所不同，胆囊的进入点并不是距离体表最近的部位(即最短路径原则)，而是在靠近胆囊颈侧，约为近胆囊颈部1/3处，此处胆囊位置比较固定，不易受体位影响，引流管放置后不易发生移动；其次是进针方向与胆囊床尽可能保持垂直，二者夹角不宜过小，以免由于胆囊床韧性过大而使穿刺针改变方向。当然，穿刺置管过程中应有超声全程实时监视，这样可以避免盲穿导致穿刺针进入腹腔内或贯穿胆囊壁，出现不必要的并发症。导管脱出在初期应用中心静脉管引流时发生，更换为猪尾管后未再出现。穿刺引流后可以根据患者的营养状况待窦道形成后择期拔除穿刺管。对全身情况许可且有手术意愿者可以考虑择期胆囊切除术。

综上，超声引导下PTGBD可以有效缓解急性胆囊炎的腹痛症状，减轻全身炎症反应，是高手术风险急性胆囊炎的安全、有效的替代急诊胆囊切除或胆囊造瘘术的治疗方法。