罗哌卡因膨胀液在吸脂术中的应用*

张海静 赵斌江 周 茁 盛崴宣

(首都医科大学附属北京世纪坛医院手麻科，北京 100038)

肢体淋巴水肿由先天性淋巴管发育不全或后天性疾病致使淋巴液通道阻塞、回流受阻所引发，而使肢体浅层软组织内体液积聚、继发性纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及肢体变粗，称象皮肿病[1]。微创的负压吸引法吸脂术对已形成的淋巴水肿具有明显的治疗效果[2]，但其皮下剥离面积大，疼痛强度高。本文拟在膨胀液中加入长效局麻药物罗哌卡因代替利多卡因，观察含罗哌卡因的膨胀液在吸脂术中应用的效果，为临床提供良好的镇痛方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：因下肢淋巴回流障碍、淋巴水肿行吸脂术。美国麻醉医师协会(the American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～60岁，体重60～100 kg，无慢性阻塞性肺疾病，无肝、肾疾病，无神经肌肉病变，无精神性疾病，无血液系统疾病，吸脂手术时间>1 h。

排除标准：严重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑梗死病史，局麻药过敏史。

选择2015年1月～2017年1月因下肢淋巴水肿择期行下肢吸脂术60例，编号1～60，利用随机数字表分成2组，每组30例。2组年龄、性别、体重指数(BMI)、膝关节周径差、手术时间、麻醉时间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 麻醉方法

入室开放外周静脉，监测心率、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)(飞利浦多功能麻醉监护仪)。全麻诱导采用靶控输注(target-controlled infusion，TCI)丙泊酚2～4 μg/ml、瑞芬太尼3～6 ng/ml、罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg行快速插管。机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，氧流量2 L/min。术中持续监测呼气末CO2分压，维持在35～45 mm Hg。应用瑞芬太尼3～6 ng/ml和丙泊酚2～4 μg/ml维持麻醉。

1.3 膨胀液配制和使用方法

配制方法：L组为2%利多卡因(遂成药业股份有限公司，H41023668)25 ml、碳酸氢钠1.5 g、肾上腺素3 mg加入生理盐水配制成3000 ml膨胀液；R组用0.75%罗哌卡因(阿斯利康制药公司，H20140764)30 ml替代利多卡因，其他与L组相同。

使用方法：将膨胀液注入小腿和大腿皮下，使患肢肿胀，皮肤变白硬化，应用震动负压吸脂机反复抽吸皮下病变组织，使患肢外形基本恢复正常为止。

1.4 观察指标

记录术中失血量、输液量、膨胀液量、吸脂量。其中输液量和膨胀液量以实际使用量为准，吸引瓶中液体术后即呈油液分层状态，通过吸引瓶刻度读取上层油脂的量为吸脂量，下层液体量减去膨胀液量为失血量。

记录诱导前5 min(T0)、注射膨胀液前5 min(T1)、术毕即刻(T2)和拔除气管导管(T3)时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

记录拔除气管导管时(T3)、术后1 h(T4)、2 h(T5)、6 h(T6)、12 h(T7)和24 h(T8)疼痛视觉模拟评分(VAS)：<3分为镇痛良好，3、4分为基本满意，5、6分为镇痛差，≥7分为镇痛无效。

记录术后镇痛药哌替啶(50 mg肌注)补救例数(VAS评分>4分时补救)和不良反应发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中结果比较

2组失血量、输液量、膨胀液体量和吸脂量比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。2组术中各个时点MAP和HR比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表2 2组失血量、输液量、膨胀液体量、吸脂量的比较

表3 2组术中MAP和HR的比较

T0：诱导前5 min；T1：注射膨胀液前5 min；T2：术毕即刻；T3：拔除气管导管时

2.2 2组术后结果比较

见表4。在T4、T5、T6和T7时点，R组的VAS评分均低于L组(P<0.05)。在T4、T5和T6时间点，R组镇痛药物追加例数少于L组(P<0.05)。

表4 2组术后结果比较

T3：拔除气管导管时；T4：术后1 h；T5：术后2 h；T6：术后6 h；T7：术后12 h；T8：术后24 h

3 讨论

手术是一种伤害性刺激，会引起创伤区域直接释放各种炎性介质，引起应激反应[3]，导致机体生理储备降低，影响术后恢复[4]，因此，最大限度地减少疼痛和其他副作用至关重要。采用不同镇痛药物或镇痛方式相加或协同，以期达到充分的镇痛效果，同时可降低单一药物的剂量，减少药物不良反应[5]。本研究在膨胀液中用罗哌卡因替代利多卡因，作为多模式镇痛的一部分，为吸脂术提供良好的镇痛方法。

罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药，具有镇痛、麻醉双重功效，且心脏毒性和神经毒性较低[6]。在术后镇痛的研究[7]中其安全性和有效性已被证实。罗哌卡因术中浸润具有良好的镇痛效果，广泛应用于临床，可以降低术后疼痛评分，减少阿片类药物及非甾体抗炎药的应用，从而减少不良反应的发生。

吸脂术的疼痛很大程度上来源于皮下组织剥离，传统膨胀液中多添加利多卡因。采用短效局麻药利多卡因和非甾体抗炎药氯诺昔康作为腔镜甲状腺的膨胀液，可减轻应激反应，增加患者术后舒适度[8]，但利多卡因维持时间较短[9]。本研究结果显示2组术中各时点MAP和HR无统计学差异(P>0.05)，说明含罗哌卡因的膨胀液可对皮下组织产生与利多卡因相同的浸润麻醉作用，且未出现局麻药物中毒症状，安全性较高。术后R组的VAS评分低于L组(P<0.05)，镇痛药物追加例数也少于L组(P<0.05)，表明罗哌卡因镇痛作用维持时间持久，提供了良好的术后镇痛。

2组拔除气管导管时(T3时点)MAP、HR和VAS评分无统计学差异(P>0.05)，这可能与阿片类药物的半衰期和残余镇痛作用有关。而在术后24 h(T8时点)2组VAS评分无统计学差异(P>0.05)，这与药物的有效作用时间相一致：罗哌卡因的浸润麻醉作用可维持6～8 h，而加入肾上腺素之后可延长其镇痛时间达12 h[10]。

局部浸润麻醉有发生局麻药中毒的风险，本研究采用的利多卡因和罗哌卡因在膨胀液的剂量分别可达到500 mg和225 mg，而不出现全身的毒性反应[11]。其原因：①膨胀液分次注入，间隔时间较长，且膨胀液使用总量未达到3000 ml；②膨胀液大部分被吸出，组织吸收较少。但局麻药物的总剂量和不良反应有待进一步研究。

综上所述，含利多卡因或罗哌卡因膨胀液均可安全地在吸脂手术中应用，但后者可以提供更好的术后镇痛。