基于加速康复外科理念的输尿管软镜钬激光碎石术*

敖 平 卓 栋 董昌斌 韩 杰 黄后宝 姜书传

(皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，芜湖 241001)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)近年来日益受到推崇，但泌尿外科领域应用ERAS相对较少。经尿道输尿管软镜钬激光碎石术已广泛用于治疗上尿路结石，是泌尿系统腔内微创手术的代表。2015年1月～2017年5月我科对255例择期输尿管软镜钬激光碎石术分别采用ERAS措施和传统处理方法，现进行回顾性比较，旨在探讨输尿管软镜钬激光碎石术围术期ERAS措施的效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①直径<20 mm的肾结石或输尿管上段结石；②直径>20 mm的感染性肾结石；③体外碎石治疗效果不佳、X线阴性的输尿管上段结石；④拒绝经皮肾镜手术，或过度肥胖、脊柱侧弯、经皮肾镜手术困难的肾脏多发结石。

病例排除标准：①肾重度积水、肾积脓、尿道或输尿管严重狭窄；②静脉肾盂造影(IVP)提示肾盂漏斗角度(IPA)过小，预估软镜或钬激光光纤无法到达结石位置的肾下盏结石；③质地坚硬的肾铸型结石(如双源CT提示草酸钙结石、胱氨酸结石等)；④有明显手术禁忌证。

255例拟行输尿管软镜钬激光碎石术，按经治医师分成2组，其中采用基于ERAS理念的围手术期处理方案121例(ERAS组)，传统围手术期处理方案134例(对照组)。ERAS组年龄24～81岁，对照组年龄20～87岁。ERAS组有高血压、糖尿病、恶性肿瘤及心脑血管疾病等合并症44例，有体外冲击波碎石、开放或微创手术史12例；对照组有合并症47例，有手术史15例。结石病程3个月～30年，结石负荷12～32 mm(CT测量结石最大径)，术前均行B超、KUB、泌尿系CT平扫或双源CT等检查明确诊断，肾功能正常者完善IVP检查，必要时行MRU或CTU检查。2组具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料的比较

A-肾结石；B-输尿管上段结石；C-肾及输尿管结石

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理措施 2组术前均行尿常规和尿培养检查。如有明确的尿路感染(尿培养阳性对照组37例，ERAS组31例)，积极抗感染治疗，尿培养转阴后手术。2组围手术期处理措施见表2。

表2 2组围手术期处理措施

1.2.2 手术方法 主要设备包括Wolf F8/9.8输尿管硬镜，Poly组合式输尿管软镜，Lumenis 100 W钬激光(200 μm光纤)，COOK输尿管软镜输送鞘(F12/14、F9.5/11.5)，根据手术室设备情况使用电子输尿管软镜或纤维输尿管软镜。全麻，膀胱截石位，如术前已留置双J管，先用输尿管硬镜拔管。输尿管硬镜于导丝引导下逆行探查患侧输尿管，留置导丝，退出硬镜，置入输尿管软镜输送鞘，直视下置入输尿管软镜，找见结石后插入光纤，设置钬激光参数“低能高频”模式尽量使结石粉末化。较大碎石用COOK套石网篮取出，行结石成分分析。留置F5双J管、F16～F18导尿管。

1.2.3 观察指标 记录2组手术时间、术后下床活动时间、术后发热、术后住院时间、住院总费用、清石率等。

2 结果

251例成功实施经尿道输尿管软镜钬激光碎石术，4例软镜手术失败予以出组(ERAS组1例软镜无法通过输尿管狭窄段，对照组1例因软镜清晰度差未找见结石，1例肾下盏结石因软镜角度受限改行可视经皮肾镜手术，1例肾结石并中度积水因结石质地坚硬改行标准通道经皮肾镜手术)。2组手术时间和清石率无明显差异(P>0.05),ERAS组术后下床活动时间、术后住院时间、住院总费用及术后发热率明显少于对照组(P<0.05)，见表3。2组术后发热病例中绝大多数为一过性中低热，其中ERAS组低热(37.3～38.0 ℃)24例，中度热(38.1～39.0 ℃)6例，无高热(≥39.1℃)，对照组低热33例，中度热10例，高热6例，均于1～3 d体温正常。对照组1例术后尿源性脓毒血症，1例术后第6天肾脏反复出血、保守治疗效果不佳行介入栓塞治疗，均为早期开展输尿管软镜技术的病例。ERAS组未发生出血及脓毒血症。2组均未发生输尿管严重损伤、急性肾衰、尿外渗等并发症。

表3 2组观察指标比较

3 讨论

自1997年丹麦医生Kehlet[1]报道快速通道外科(fast track surgery，FTS)以来，围手术期快速康复理念得到广泛认同。这一理念现多称为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。近年来，泌尿系统手术的微创化率已达90%以上，而ERAS的一个核心策略是积极采用微创技术[2，3]。ERAS能减少泌尿系统手术患者的应激反应[4]，在腹腔镜前列腺癌根治术[5]、腹膜后淋巴结清扫术、根治性全膀胱切除术[6]、尿道中段无张力吊带悬吊术及腹腔镜根治性肾切除术[7]等手术中取得满意效果。目前，ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，在普通外科中的研究和报道最多，颁布了专家共识[8]，但缺乏泌尿外科专科指南。

肾结石及输尿管上段结石过去主要以开放手术为主，现在大多选择微创的经尿道输尿管软镜技术治疗。临床研究已证实输尿管软镜钬激光碎石术的良好效果[9～11]。从微创的角度出发，ERAS在该领域具有广泛的应用前景。因此，本研究将ERAS理念与输尿管软镜钬激光碎石技术相结合。

通过本研究，我们体会，输尿管软镜钬激光碎石围手术期ERAS措施的执行最重要的是改变传统观念。一些医务人员和患者及其家属都对传统观念坚信不疑，如术前长时间禁食禁水、术前灌肠、术后待肛门排气后进饮食、术后去枕平卧6 h甚至更长时间、术后卧床少活动、术后留置导尿管时间过长、术后输液过多及滥用抗生素等。其实，很多传统观念缺乏循证医学证据。比如，以往输尿管镜碎石术后导尿管留置3天左右，早期输尿管软镜术前留置双J管预扩张2～4周。这些看似安全的措施增加了术后局部感染、深静脉血栓形成、腰痛、尿道及排尿不适等风险。现在的观点认为，术前适量口服葡萄糖水并缩短术前禁饮食时间，有助于缓解患者口渴、饥饿、紧张等不良反应，对患者术中及术后均有正面作用[12,13]。我们认为，术前肠道准备及灌肠主要适用于结直肠手术患者，而且灌肠可能引起疼痛、出血、感染等并发症，尤其是有痔疮或老年患者。在本研究中，ERAS组术前均不灌肠，不进行肠道准备，无糖尿病者术前2 h饮250～400 ml葡萄糖水。这些措施明显缓解患者的不良情绪，尤其是接台手术患者，且并未增加患者术后不适感和并发症。Dessyn等[14]认为，如无输尿管狭窄，输尿管软镜碎石术前无需常规放置双J管，因其并不能提高软镜手术成功率和清石率。在本研究中，ERAS组术前一般不留置双J管(85例)，结合影像学检查及尿培养结果怀疑结石梗阻导致感染者留置双J管1周，输尿管狭窄者留置双J管2周，减轻因支架管引起的不适，降低支架管相关下尿路症状的发生率。

本研究的结果表明，与传统的围手术期处理方法相比，基于ERAS理念的输尿管软镜钬激光碎石术在术后下床活动时间、术后发热率、术后住院时间、住院总费用等方面具有明显优势，适合广泛开展。在本研究中，我们从饮食、肠道准备、麻醉、输液等方面对输尿管软镜钬激光碎石围手术期的传统措施加以改进，加强与麻醉医生、主管护士及合并症相关科室医生的沟通，制定并实施个体化的ERAS措施，达到术后快速康复的目的，也为进一步向泌尿外科围手术期全面实施ERAS并进行大样本前瞻性研究积累经验。