单操作孔胸腔镜手术1.5 cm操作孔取出标本：小切口，大标本*

钱 俊 周 超 沈宇舟 黄 平 李文涛

(上海交通大学附属胸科医院胸外科，上海 200030)

20世纪90年代电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出现，为胸外科手术方式的变革提供了可靠的基础[1]。经过20多年的发展，随着微创胸外科的进步，VATS在一线城市及中心城市已经成为胸外科的主流手术方式[2]。然而，人们往往过于关注手术操作本身，忽略如何用更小的切口取出术后标本，做到小切口取大标本。2017年5～6月我们在87例单操作孔VATS术中通过 1.5 cm操作孔取出标本，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组87例，男41例，女46例。年龄29～78岁，(56.2±9.8) 岁。21例咳嗽、咳痰，66例体检行胸部CT检查发现胸部肿瘤。术前CT检查示病灶位于右上叶15例，右中叶9例，右下叶15例，左上叶19例，左下叶13例，左肺门3例，右肺门1例，纵隔肿瘤12例。病灶直径<10 mm 37例，10～20 mm 26例，>20～30 mm 19例，>30 mm 5例。术前均未明确诊断，未行放化疗。术前检查(血尿便常规、血生化、传染病全套、心电图、肺功能、心脏彩超等)无明显异常，无严重合并症，无明显手术禁忌证。

病例选择标准：按照中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)[3]筛选病例，由多学科会诊决定是否需要进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查，若结节3个月后无缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。纵隔肿瘤无明显手术禁忌证首选手术治疗[4]。

1.2 方法

全麻双腔气管插管，健侧卧位，术侧肺塌陷。胸腔镜显示器位于患者背侧，术者与第一助手均位于患者腹侧。根据病灶位置，于腋前线第6或7肋间做一长约1 cm切口，常规切开后置入trocar，置入30°胸腔镜。直视下于腋中线(女性应避开乳腺)第3或4肋间做一1.5 cm主操作孔(图1)，将皮下组织及肋间肌向两侧牵开，形成一个内口大，外口小的“梯形切口”，这种切口设计有利于标本通过皮肤的扩张牵出操作孔，保留切口的美观性。置入切口保护套，使用电刀、分离钳、腔镜切割闭合器、氩气电刀等器械完成手术操作，切除标本。将手术标本放置于脊柱与膈肌交界位置，取出切口保护套，将7.5号无菌手套塞入胸腔。助手用直卵圆钳夹住手套口一侧固定于胸顶部；主刀一手用直卵圆钳夹住手套口另一侧将手套口完全打开，另一手使用弯钳提住相对狭小部位(图2)，将较大的部位放入手套深部有利于取出标本。将手套和标本狭小部分同时提出胸腔，助手可双手撑开手套，主刀使用器械和纱布取出标本。对于较大的手术标本(如右上肺、双下肺)，可将提出切口外的部分标本和手套在切口上缘使用卵圆钳夹固定，通过腹侧和背侧反复拉拽，提出部分标本后，再在切口上缘使用卵圆钳夹持固定，反复上述操作取出标本。对于巨大的手术标本(如全肺，巨大纵隔肿瘤等)或取物困难者，可适当延长切口，按照上述方法取出标本。在操作过程中，防止切口内组织或积液污染切口，必要时使用血管钳夹闭好手套口，保护切口不受标本和手套内积液的污染，防止切口的肿瘤种植。

图1 主操作孔长度约1.5 cm 图2 2把直卵圆钳分别夹住手套2个角，1把弯钳夹住相对狭小的部位

2 结果

87例均成功实施单操作孔VATS，全胸腔镜下完成病灶切除：肺叶切除17例，肺段切除25例，楔形切除29例，左全肺切除2例，右全肺切除1例，左全肺活检术1例，纵隔肿瘤切除术12例。82例用1.5 cm切口顺利取出手术标本；1例左上肺切除延长切口至3.0 cm后取出标本；1例纵隔肿瘤延长切口至3.5 cm后取出标本；1例右全肺切除和2例左全肺切除延长切口至4.0 cm后取出标本。术后发生切口脂肪液化1例，切口感染1例，切口皮下气肿2例，无肺栓塞。术后病理：肺恶性肿瘤55例，包括腺癌44例，鳞癌10例，低分化癌1例；肺良性肿瘤20例，包括支气管扩张5例，肉芽肿6例，硬化性血管瘤1例，错构瘤1例，机化性肺炎1例，其他良性肿瘤6例；纵隔肿瘤12例，包括胸腺瘤6例，神经鞘瘤4例，畸胎瘤1例，纵隔囊肿1例。

3 讨论

目前，国内外胸外科医生常采用3～4 cm主操作孔进行VATS及标本取出，1.5 cm操作孔进行VATS及标本取出鲜有报道[5]。如不能掌握合理的方法，即使在小切口下完成VATS，也不能顺利取出手术标本[6]。我们专业组每年完成单操作孔胸腔镜手术近千例，按照此法一般能顺利取出标本，现将经验介绍如下。

标本取出时，夹持适当的位置是标本取出的关键。根据我们的经验，取出右上肺标本时提住尖段，取出右中叶标本时提住外侧段，取出左上叶时提住舌段，取出双下叶时提住背段，而肺段切、肺楔形切除或纵隔肿瘤标本我们可提住相对尖锐的一部分，将相对较多的剩余部分标本放置于手套内。原理是手术切口为一内口大，外口小的“梯形切口”，狭小的组织较容易从切口内提出，较大部分的组织可通过挤压变为狭小的组织，与手套同时滑出切口。当取物时切口张力较大或肿瘤直径>30 mm，且为较硬的实质性肿瘤时，此类病变不易挤压变形，强行拖拽可能造成肿瘤组织及手套破裂，应及时适当延长手术切口，迅速取出标本。

胸腔镜手术后并发症率2%～40%[7～11]，本组并发症4例(4.6%)：术后切口脂肪液化1例(1.1%)，切口感染1例(1.1%)，切口皮下气肿2例(2.2%)，无其他严重并发症。1例肥胖病人考虑因切口关闭不严，留有死腔，从而导致脂肪液化；1例因缝合技术欠佳，术后患者出汗较多，引起切口感染；2例因病人较瘦，肋间肌肉少，肋间肌闭合不严密导致皮下气肿，皮下气肿发生率明显低于其他报道[12]。对于前两类并发症，缝合需要紧密，不留死腔，注意局部卫生及外科换药常常可避免其发生，对于已经发生的脂肪液化及切口感染也可通过换药等保守治疗达到满意的效果[6]。对于术中检查出现的皮下气肿，可先留置闭式引流管，逐层紧密关闭肋间肌及皮下组织，缝合完毕后夹闭闭式引流管，嘱麻醉医师鼓肺，若此时出现皮下气肿可拆线重新紧密缝合，直至满意为止。术后出现的皮下气肿分为以下2种情况：引流管波动差，考虑引流管阻塞所致，可通过调整引流管侧孔位置，使引流管通畅；切口缝合疏松所致的皮下气肿予局部加压包扎，术后加强营养支持，必要时行皮肤切开排气，往往能获得满意的效果。

本组87例手术切口小，美观，切口疼痛感低，均于术后第1天在家属陪同时下床活动，行走时将术侧上肢反复上下摆动，每次行走约200 m，每天4～6次，无肺栓塞发生,我们考虑是因为本组手术切口小，创伤小，术后活动时间早而明显降低肺栓塞的发生。在临床实践中，对于一般情况较差或床旁监护者可予床边下床活动或床上行双下肢活动，每次5 min，每日4～6次，必要时可加用低分子肝素，往往能够有效的预防VATS术后肺栓塞的发生[13]。

综上所述，1.5 cm操作孔标本取出法术后切口美观，切口并发症低，必要时适当延长切口均能顺利取出手术标本，安全、可行、实用。