1例反复心肺复苏后急性创伤性颈中央脊髓损伤综合征病人行颈后路手术的配合

沈丽娟，金 燕，王春燕

（江苏省太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400）

急性创伤性颈中央脊髓损伤综合征（acute traumatic cervical cord syndrome，ATCCS）是一种临床常见损伤,约占整个颈脊髓损伤的29%～50%,其临床特征为上肢重于下肢的运动障碍以及损伤平面以下不同程度的感觉丧失。ATCCS这种损伤的典型受伤机制为颈椎过伸性损伤[1]。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。由于颈椎手术本身风险比较大，而心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、肺部感染、高血压的患者，可增加手术风险，降低手术的安全性，因此术中护理难点较多，目前有关此方面护理经验的报道尚不多见。2016年08月10日，我院为一例ATCCS，颈3-7椎间盘突出症，心跳呼吸骤停，心肺复苏术后的患者行颈后路全椎板减压植骨融合内固定术，现将护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，61岁，因“车祸致四肢麻木乏力2 h余”入院，患者于入院前2 h在汽车内发生车祸撞伤，感颈部疼痛，额部流血，四肢麻木乏力，摄头颈胸CT“未及明显异常”，以颈髓损伤伴四肢瘫，头部外伤，高血压入脊柱外科。08月04患者呼吸功能不佳，转ICU进一步治疗，入ICU后，两次呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏，气管插管镇静等处理。心内科会诊后予临时起搏器植入术，08月10日，患者在全麻下行颈后路全椎板减压，侧块螺钉内固定植骨融合术。

1.2 手术过程

施行全麻后，置患者俯卧位，常规消毒铺单，连接电刀、吸引器、双极，取自发际上1 cm至颈7棘突连线的后正中切口，约12 cm切开皮肤，皮下，筋膜，切开项韧带，颈旁肌，行骨膜下剥离，暴露颈7椎板及侧块，在CPX机定位下，以侧块中点偏内上为进针点，保持外倾，钻孔、测深、攻丝后拧入每个椎体左右各一枚侧块螺钉，装入连接棒，拧入尾帽后锁紧。行颈3-6全椎板减压，减压后上下无压迫，颈髓膨胀良好，搏动可。CPX机透视后颈椎生理弧度可，内固定在位良好，将减压椎板棘突修剪成植骨粒，至于侧块及关节突植骨床上。冲洗血，清点器械纱布无误，置入引流管，逐层缝合切口。手术历时1.5 h，虽然手术过程中体位摆放等工作异常困难，但由于术前采用了恰当的护理措施，术毕患者生命体征平稳，未出现其他并发症，手术结束后顺利安返ICU。

2 护 理

2.1 术前护理要点

2.1.1 术前访视

术前一天，巡回护士至ICU访视患者，患者神志处于镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸中，脉氧维持在94%～95%，血管活性药物维持中，血压维持可，额部伤口已经缝合，无明显渗血渗液。全身皮肤清洁完整，有右锁骨下深静脉置管一根，右侧桡动脉置管一根，保留导尿管在位通畅，临时起搏器工作正常。此患者入ICU后两次呼吸心跳骤停，同时伴有肺部感染、高血压，为手术带来极大风险。术前巡视后汇报护士长，组织科室讨论，护士长指导：对于该患者，要做好充分的术前准备，尤其是转运时、临时起搏器、导管、皮肤的护理。与手术医生沟通后，要求术前除备好颈后路手术常规器械外，还需备好人形石膏托。同时向患者家属介绍自己，介绍手术室环境，说明手术部位的特殊性及手术体位的特点，减轻患者家属焦虑紧张的心理，为患者提供更好的家庭支持。

2.1.2 器械物品准备

除常用骨科器械外，还需准备颈椎后路内固定器械包，枢法模颈椎内固定器械，还要准备好CP机，磨钻，自体血回输机器，双极电凝，脑棉，明胶海绵。

2.2 术中配合

2.2.1 转运护理

由于此患者病情危重，转运时使用便携式呼吸机。便携式呼吸机可调呼吸模式较少、通气时间受限、多项呼吸参数无法显示和调节、配备的氧气筒小以及维持时间短等导致转运患者时存在不安全隐患[2]。此患者从ICU转运至手术室途中极易发生生命体征的改变，易发生呼吸心跳骤停。因此，在患者的转运过程中要做好充分的评估及安全护理。

（1）转运前：由手术室师傅，麻醉医生、手术医生、巡回护士一起至ICU接病人，与ICU医生护士做好详细的交接班，检查患者全身皮肤清洁完整，气管插管在位，听诊肺部有痰鸣音，协助ICU护士立即吸痰，夹闭导尿管，抗返流集尿袋至于患者两腿中间，采用床单过床，动作轻柔的将病人平移至手术推车上。搬动病人过程中，注意保持静脉通路通畅。ICU备好转运呼吸机及监护仪，转运过程中的急救药品器械，观察病人生命体征，正常后方可转运。

（2）转运中：转运过程中密切监测患者生命体征，有异常时立即抢救，密切观察患者全身各管道，防止牵拉，扭曲，折叠，保持深静脉通路通畅。由ICU至手术室快速通道转运，减少转运路程及时间。

由于医护人员的密切配合，病人安全转入手术室。

2.2.2 体位改变的护理

颈椎后路手术的体位摆放操作风险较大，此体位易导致循环、呼吸障碍、神经损伤、双上肢麻木酸胀、皮肤压疮和眼部受伤等并发症的发生[3]，该患者有心跳呼吸骤停，心肺复苏史，改变体位时极易发生心跳骤停。因此对于有颈椎病的患者，轴线翻身至关重要，麻醉后由平卧位变为俯卧位时麻醉医生站在患者头侧，负责保护气管插管，托住患者头、颈部，1位医生和1位师傅站在患者右侧，另2位医生站在手术床左侧，1位医生负责患者双腿及临时心脏起搏器，巡回护士负责患者全身各导管及指挥所有人员同心协力，密切配合（见图1）。翻身时，保持患者头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上，由于保护措施得当，患者翻身后心脏起搏器工作正常，生命体征平稳，输液及各管路通畅。

图1

2.2.3 皮肤的护理

患者俯卧位行颈椎手术时，易发生压疮，为了术中能够更好的稳定患者的头颈部，我们选择了人形石膏托，并且在石膏托四周缠上硅胶垫。接患者入手术室时，叠好一块中单置于胸下，颈托固定颈部，推车上进行全身麻醉，麻醉成功后，将石膏托盖于患者头颈胸腹部，空隙处垫好棉纸，额部、下颌、双侧髂前上棘处贴上泡沫敷料，防止压疮。协同医生、麻醉医生一起，连同石膏床将患者保持轴位整体翻于手术床上，患者俯卧于石膏床内，翻身后患者膝下垫硅胶垫，胫前垫一软枕，保护足尖。两臂置身体两侧并用中单包裹向后方牵引，两肩部使用宽胶布牵拉固定，充分暴露切口。另外，要注意患者会阴部的保护，使阴囊悬空，避免受压。如果患者头部接触人形石膏托的位置不当，易发生失明[4]。麻醉后，将患者上下眼睑完全闭合，然后眼睛上覆盖一次性医用水凝胶眼疗贴，翻身后检查眼部悬空，无受压。

2.2.4 临时起搏器的护理

（1）保暖。保持手术室温度在24℃～26℃，因环境温度低患者易出现寒战，使起搏器对肌电感知发生错误，从而诱发心律失常[5]，手术开始前给患者盖上薄被，术中注意保暖。同时注意输液、输血时温度，适当给予加温。患者未出现寒战。

（2）高频电刀是最常见的可能干扰起搏器工作的医疗仪器之一[6]。曾有报道，术中使用高频电刀易造成心脏起搏器故障，诱发恶性心律失常、室颤甚至心脏停搏。电刀产生的高强度电磁场偶尔可造成起搏器部分元件损坏或起搏器不能程控[7]。患者颈部手术，手术部位与起搏器电极较近，因此电极板的位置要确保电刀电流不通过起搏器，电极板常附在远离起搏器的右小腿腓肠肌位置，在右小腿腓肠肌处进行备皮，保障术中电极板安放于清洁、干燥、无毛的表皮。以减少其对起搏器的干扰。患者经右股静脉穿刺，放置心室电极于右心室心尖处，选用的是单腔心室同步型（VVI），抗干扰能力较强，术中提醒医生于手术过程中尽量少用电切。止血时尽量使用双极电凝止血。并且禁止电刀头在接触患者之前启动电路。提醒医生使用高频电刀时尽可能“点射”，出血较多时予连续电切或电凝，时间尽量缩短。在满足手术的前提下，尽量选择功率最小的模式。

（3）术中备好异丙肾上腺素，一旦患者发生心跳骤停，立即注射。备好心脏临时起搏器电池。改变体位时患者起搏器电极易移位，从而发生心跳骤停。因此翻身时一人负责患者双腿及临时起搏器。患者经过安全护理，术中使用高频电刀未出现起搏器干扰及心电图异常情况，平稳度过手术期。

2.2.5 导管的护理

患者术前有心电监测电极、气管插管、右锁骨下深静脉置管、右侧桡动脉置管、导尿管，翻身时容易牵拉导致脱管。翻身前，将与皮肤接触部位的管路、线用棉纸包裹后固定于皮肤上，将患者深静脉置管暂时夹闭，补液及输血皮条至于患者左侧，导尿管暂时夹闭，集尿袋至于患者两腿中间，动静脉通路从三通连接处分开，连接留置针端管道置于患者手心内，心电监测导联线取下，翻身时麻醉医生管理患者头颈部及气管插管，巡回护士负责管理深静脉导管及桡动脉置管，病人脚侧的医生负责保护导尿管。翻身后，立即检查深静脉导管是否在位通畅，通畅后打开补液，悬挂于输液架上，桡动脉测压管道固定于患者身体右侧，打开导尿管夹子，导尿管从腿下穿出，集尿袋悬挂于手术床侧。

2.3 术后护理

术毕将推车推于床旁，颈托放置于推车上和颈部切口平齐。手术医生负责保护好颈椎，保持轴位整体翻身（护理措施同术前），取下石膏床，佩戴颈托，检查受压皮肤，无压疮，该患者伤口置入引流管一根，翻身时避免牵拉，翻身后及时黏贴引流管标示，并用导管固定器将引流管固定于胸前。与手术医生、麻醉医生一起送病人至ICU。

3 讨 论

本例颈脊髓中央管损伤，颈3-7椎间盘突出症，心跳呼吸骤停，心肺复苏术后行颈后路全椎板减压植骨融合内固定术的患者，通过术前充分的准备，患者安全转运至手术室，术中采取一系列针对性的护理措施，在患者体位的改变、皮肤、起搏器、各种管道等方面做好护理措施。术毕全身皮肤完好，未出现其他并发症，安返ICU病房。可见，通过术前充分的评估、准备及安全护理，可以提高危重症患者手术的安全性。