右美托咪定复合闭环靶控输注丙泊酚对腹腔镜胆囊切除术患者恢复质量的影响

张 宁，吴秀英，冯 静，穆 莹，梁晨曦

0 引言

如今，如何提高全麻术后恢复质量受到越来越多的关注，研究表明，围术期不同镇静镇痛药物的使用对患者全麻术后恢复质量有显著影响[1]。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，可发挥镇静、镇痛、抗焦虑的作用，而不发生呼吸抑制，减少全麻患者在插管和拔管过程中的应激反应[2]，提高全麻患者术后的恢复质量。本实验旨在探讨右美托咪定复合闭环靶控输注丙泊酚对腹腔镜胆囊切除患者恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入60例择期行腹腔镜胆囊切除患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁。排除标准：已知或可疑的对α2肾上腺素能受体激动剂和非甾体抗炎药物过敏,严重的肝功能和肾功能受损，ASAⅢ级及以上，体重指数≥30 kg/m2。按照随机数表法将患者分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)，每组30例。

1.2 方法 在获得医学伦理委员会批准以及患者知情同意后，选择我院2016年6-9月择期腹腔镜胆囊切除术患者。患者常规禁食、水；入室后监测无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)和心电图(ECG)，开放静脉通路。在闭环靶控输注泵(北京思路高医疗科技有限公司，型号BCP-100)上输入患者的年龄、身高、体重和性别，设定诱导靶浓度为3 μg/ml，100%氧气通气3 min后静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，启动闭环靶控泵输注诱导剂量丙泊酚，待患者意识消失，静注顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，当患者BIS值稳定在40～50并持续1 min以上后，使用可视喉镜插入气管导管(男性选择7.5，女性选择7.0)并连接Drager麻醉机行机械通气，潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率10～12次/min，O2∶N2O为1∶1，气体流量2 L/min，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg，此时将靶控输注泵设置成闭环靶控，BIS值目标为45±5。麻醉维持采用瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)泵入，D组诱导后以0.4 μg/(kg·h)静脉泵入右美托咪定(商品名：艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 ml∶200 μg,批号:16071232)，C组泵入同等剂量生理盐水。麻醉诱导和维持期间若血压下降，收缩压<90 mmHg或平均动脉压较基础值下降30%，给予麻黄碱5～10 mg(商品名：盐酸麻黄碱注射液，东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：1 ml∶30 mg,批号:160802-2)，若心率<50次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg/次(商品名：硫酸阿托品注射液，河南润弘制药股份有限公司，规格：1 ml∶0.5 mg,批号:1611051)静脉注射。手术结束前30 min静脉注射尼松0.5 mg/kg和雷莫司琼0.3 mg。手术结束时停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚，吸入100%氧气，达到拔管标准时拔除气管导管，送入PACU观察30 min后送回病房。

1.3 观察指标 记录两组患者诱导前(T0)、气腹后5 min(T1)、手术结束时(T2)、睁眼时(T3)、拔管时(T4)、拔管后10 min(T5)的HR、MAP、BIS值和丙泊酚效应室浓度，手术开始前和术毕时的PETCO2,术毕至患者睁眼和拔管所用时间，丙泊酚用量。记录患者拔管期的Ricker镇静-躁动评分(SAS)，恶心呕吐评分和拔管后10 min疼痛模拟评分(VAS)，并记录拔管期间不良事件，如呛咳、呼吸抑制等。记录患者术后24 h的QoR-40恢复质量评分量表的评分。SAS：1分为对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流和服从指令；2分为对躯体刺激有反应，不能交流和服从指令，有自主运动；3分为嗜睡，语言刺激或轻轻晃动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；4分为安静，容易唤醒，服从指令；5分为焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；6分为需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管；7分为拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越栏杆，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。发生躁动的定义为SAS≥5分。恶心呕吐评分：0分为无呕吐；1分为轻微恶心；2分为严重恶心，需要止吐药；3分为呕吐。VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别构成、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间和麻醉时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组患者HR、MAP比较 两组患者T0、T1时的HR和MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2～T5时，D组HR和MAP均低于C组(P<0.05)，且血流动力学较C组更平稳。见表2。

2.3 两组患者BIS值、丙泊酚效应室浓度和用量比较 两组患者各个时间点的BIS值比较差异均无统计学意义(表2)；在T2、T3时，D组丙泊酚效应室浓度低于C组(表3)，T1、T4时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，丙泊酚用量D组低于C组(P<0.05)。

2.4 两组患者苏醒质量比较 两组患者术前和术毕时的PETCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，D组术毕至睁眼时间较C组延长，但术毕至拔管时间与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，D组恶心呕吐评分和VAS评分均低于C组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者恢复质量比较 D组QoR-40总分、身体舒适度、疼痛评分低于C组(P<0.05)，心理支持和自理能力评分与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 两组患者基本资料比较

注：ASA分级为美国麻醉医师协会病情评估分级方法

表2 两组患者各个时刻的HR比较

注：与C组比较，*P<0.05

表3 两组患者各个时刻丙泊酚效应室浓度和用量比较

注：与C组比较，*P<0.05

表4 两组患者恢复质量比较

注：与C组比较，*P<0.05，**P<0.01

表5 两组患者术后24 h QOR-40评分比较

注：与C组比较，*P<0.05

3 讨论

本研究结果表明，在闭环靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼的基础上(BIS目标值为45±5)，持续泵注0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定，可以有效降低术毕和睁眼即刻的丙泊酚效应室浓度，减少丙泊酚的用量，这与Peden等[3]的研究结果相似；而气腹后5 min的丙泊酚效应室浓度两组之间差异无统计学意义，可能是由于右美托咪定的泵注时间较短。另一研究也表明，在术前单次输注0.4 μg/kg右美托咪定，可加深患者的麻醉深度，减少麻醉药的用量[4]。目前认为这是通过右美托咪定作用于第4脑室旁的蓝斑核产生镇静作用实现的[5]。

本实验中采用的术式为腹腔镜胆囊切除术，虽然手术时间较短，但是气管插管、建立气腹、拔除气管插管和术后二氧化碳潴留仍可引起苏醒期的心血管反应，术后脐部创口可引起疼痛刺激。本实验从麻醉诱导到手术结束持续泵入右美托咪定，在术毕、睁眼即刻、拔管即刻和拔管后10 min 4个时刻，D组的MAP和HR均低于C组，说明右美托咪定可有效降低全麻患者苏醒期的心率。右美托咪定可以通过中枢神经发挥对心血管的作用，抑制交感神经系统的活性，从而减少了去甲肾上腺素的释放[6]。另外，D组的MAP、HR在以上4个时刻比C组更加平稳，说明右美托咪定持续泵入在围术期可以提供更平稳的血流动力学，与Adams等[7]的研究结果一致。气腹后5 min,两组患者的血流动力学差异无统计学意义，可能是由于右美托咪定的泵注时间较短，剂量较小。本实验中，D组术毕至睁眼时间较C组延长，但是两组患者的拔管时间和拔管时的BIS值差异无统计学意义，右美托咪定的镇静作用呈剂量依赖性[2]，更高剂量的右美托咪定能更有效地抑制拔管期HR的增快和MAP的增高，但术毕至睁眼即刻和术毕至拔管即刻的时间也相对增加。

研究表明，闭环靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼对比七氟醚吸入麻醉可以有效降低拔管期的躁动和谵妄的发生率[8]，在本实验中，右美托咪定在闭环靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉的基础上进一步降低了躁动的发生率，仅为6.7%。本实验采用笑气吸入，C组的躁动发生率为16.7%，符合介于全凭静脉的躁动发生率(13.61%)和静吸复合麻醉的躁动发生率(39.31%)之间[9]。D组VAS评分显著低于C组，患者拔管期更加舒适，术后疼痛较轻。尽管D组术毕至睁眼时间较C组延长，但是两组患者的拔管时间和拔管时的BIS值比较差异无统计学意义，这可能是由于C组躁动发生率更高而延长了拔管时间。本实验中，D组患者最长麻醉时间为98 min,在术毕停止右美托咪定泵注后，拔管时间为9 min,说明持续泵注0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定并不会延长拔管时间。

BIS是目前最为广泛的评价麻醉深度的指标[10]，本实验采用BIS靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼的麻醉方式。研究表明，静脉给予右美托咪定后可导致BIS降低，这与右美托咪定的镇静作用有关，但是达到相同的镇静水平时，所产生效应的药物构成可能不同，即不同药物诱导产生相同的BIS值可能代表着不同的麻醉深度[11]。本实验中，两组间各个时刻的BIS值差异无统计学意义，但是实际操作中，患者的麻醉深度和镇静水平可能不同，因此，在使用BIS作为指标检测麻醉深度时，要注意所使用的药物，以免发生术中知晓。本实验通过调节丙泊酚不同的效应室浓度来达到BIS目标，而两组患者实际的麻醉深度可能并不一致，本实验通过术后追问，没有发生术中知晓。使用更高剂量的右美托咪定时，是否需要降低BIS的目标范围仍需进一步研究。

右美托咪定最常见的不良反应为高血压(12%)、低血压(30%)和心动过缓(9%)[12]，不同报道中右美托咪定的使用剂量并不一致，本实验采用的是不使用负荷剂量，从麻醉诱导开始持续泵注0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定，避免了使用负荷剂量右美托咪定后发生的血压增高，也未引起严重的低血压反应。本实验中，有3例患者在诱导期发生了心动过缓(D组1例，C组2例)，推测其可能由闭环靶控输注泵注丙泊酚引起，有2例(D组1例，C组1例)患者在术中发生心动过缓,在单次给予0.3 mg阿托品后均有好转。研究表明，右美托咪定可有效降低全麻术后恶心呕吐的发生率[13]，这与本实验结果一致。

QoR-40恢复质量量表包括5个方面：情绪状态(9项)、自理能力(5项)、身体舒适度(12项)、心理支持(7项)和疼痛(7项)，每个问题最高分5分，最低分1分，满分200分，分数越高代表恢复质量越好。研究表明，QoR-40可以有效评估麻醉术后的恢复质量[1,14-15]。本实验结果显示，术后24 h D组的QoR-40总分、身体舒适度和疼痛评分均低于C组，表明右美托咪定可以通过改善躯体的舒适度和减轻疼痛来提高术后24 h恢复质量。本实验没有评估两组患者术前的QoR-40评分，但由于两组患者的基本情况差异无统计学意义，推测术前两组患者的QoR-40评分差异无统计学意义。

综上所述，持续泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定可以降低丙泊酚效应室浓度，减少丙泊酚用量，提供围术期更平稳的血流动力学，不延长拔管时间，可有效地减少苏醒期躁动的发生率和疼痛反应，改善术后24 h的恢复质量。