56例非小细胞肺癌脑转移外科手术治疗预后的影响因素

陈建伟 陈亢实 刘 莉 王伟霞 董海军 马洪欣 杨建琪 刘 军

邯郸市第一医院神经外科，河北 邯郸 056000

肺癌预后不佳的主要原因包括局部复发以及远处转移，其中相对常见的是脑转移。报道显示，肺癌脑转移出现率高达23%～65%，占所有恶性肿瘤的40%～60%[1]。在肺癌发病率越来越高、诊断技术不断提升的条件下，脑转移临床检出率也日益增加。当前肺癌脑转移预后情况并不理想，中位生存期只有3～12个月[2-3]。肺癌脑转移主要治疗手术之一为外科手术，其可一定程度延长生存期。为进一步提高手术效果，需明确手术治疗预后的主要影响因素。本文以56例接受外科手术治疗的肺癌脑转移患者为研究对象，分析肺癌脑转移外科手术治疗预后的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2011-01—2016-12邯郸市第一医院收治的56例接受外科手术治疗的肺癌脑转移患者为研究对象，均存在细胞学或组织学诊断依据。男31例，女25例，年龄29～76(53.72±5.81)岁；病理分型：腺癌21例，鳞癌11例，小细胞癌15例，其他9例。患者脑转移经MRI诊断、脑CT诊断、症状与体征确诊(图1～2)。32例颅内病灶数≤2，24例颅内病灶数>2；33例未发生颅外转移，23例合并颅外转移。6例无症状或体征，29例出现呕吐、头痛以及恶心等症状，11例运动障碍，9例感觉障碍，1例语言障碍，2例癫痫发作，4例精神障碍，2例视力降低。

图1 患者 男，原发病灶为肺癌，右侧颞顶叶单发囊实性转移瘤，瘤周水肿明显Figure 1 Male patient，the primary lesion was lung cancer，and the right temporal parietal lobe was a single cystic solid metastatic tumor with obvious peritumor edema

1.2方法56例患者均接受外科手术治疗，其中18例单纯手术，33例术后采取放疗联合特罗凯靶向化疗，2例术后采取单一放疗，3例术后采取单一特罗凯靶向化疗。具体手术方法：按照影像学检查定位予以常规开颅术，若皮层下肿瘤定位困难，需术前进行CT定位，实际手术操作过程中顺着肿瘤轮廓在脑沟位置切开皮质，尽可能减少对邻近脑回的影响。切除肿瘤时，需先沿肿瘤水肿带解剖分离，分离中需于肿瘤以及正常脑组织间垫上棉片，这样可对正常脑组织起保护作用[4-5]。切忌过度牵拉脑组织，最好整块切除。如果肿瘤毗邻关键功能区，界限不清难以全切，则需行次全切除。对瘤床及周边部位彻底止血，并于局部覆盖有效凝血物质，进行常规关颅。结束手术后，根据病理分型和患者经济承受能力可采取全脑放射治疗以及化疗。

1.3观察指标收集患者的基本资料，包括性别、年龄、脑转移是否第1次产生、转移瘤数、转移瘤部位、术中肿瘤切除范围、术后是否放疗、术后是否化疗、颅外转移情况、靶向治疗情况、转移瘤大小，并比较单纯手术治疗者与术后采取放化疗者生存时间及术后6个月与12个月的生存率。

2 结果

2.1单因素分析非小细胞肺癌脑转移患者性别、脑转移是否第1次产生、术后是否放疗、术后是否化疗、肿瘤数目可对术后生存期产生影响。见表1。

图2 患者 女，原发病灶为肺癌，右侧顶枕叶不规则片状水肿区，考虑转移瘤，瘤体不明显Figure 2 Female patient，the primary lesion was lung cancer，and the irregular lamellar edema area in the right occipital lobe was considered as metastatic tumor，but the tumor was not obvious

2.2多因素分析经Cox多因素分析可知，对非小细胞肺癌脑转移患者手术治疗预后产生影响的独立因素为颅内是否首发、术后是否放疗、术后是否特罗凯靶向化疗、肿瘤数目。见表2。

2.3单纯手术治疗组与术后放疗联合特罗凯靶向化疗组生存时间、术后6个月与12个月生存率比较单纯手术组生存时间明显小于术后放化疗组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

肺癌治疗失败的主要原因是其发生脑转移。小细胞肺癌临床初诊时脑转移出现率为10%，而2 a后脑转移出现率升高至80%。对于非小细胞肺癌患者，其脑转移总出现率为20%左右，尸检发现率高达40%[6-7，21-25]。故采取合理有效治疗方案对改善非小细胞肺癌脑转移患者预后具有较大意义。当前，手术治疗对于非小细胞肺癌脑转移非常重要，特别是单发脑转移且首发神经系统相关症状者[8-9，26-30]。由于很多对肺癌脑转移病人生命造成威胁的一般不属于原发恶性肿瘤，主要诱因为高颅压，外科手术是降低脑转移瘤所致高颅压最快捷且有效的方法，可术后是否需要辅助治疗及合理治疗方法的选择依然存在很大争议。

对于外科手术治疗，美国2010年制定的与脑转移瘤临床治疗相关的循证医学指南明确提出，Ⅰ级证据显示，与单纯手术相比，采取手术切除方式处理脑转移瘤后实施全脑放射治疗联合特罗凯靶向化疗，能够提高转移灶局部以及全脑肿瘤控制效果[10-12，31-35]。同时，也支持在具有较好身体素质且无颅外转移患者中完成手术切除操作后予以全脑放疗[36-42]。

表1 单因素分析

表2 多因素分析Table 2 Multivariate analysis

表3 2组生存时间、术后6个月与12个月生存率比较Table 3 Comparison of survival time，6 months and 12 months survival rate between two groups

对于外科手术加化疗，大部分学者认为其产生的疗效与单纯手术治疗相比无明显差异。我国相关报道亦表明，化疗措施对脑转移瘤患者无治疗效果[13-14，43-47]。同时美国2010制定的AANS/CNS中和脑转移瘤临床治疗相关的循证医学指南明确提出，采用替莫唑胺、卡铂、替加氟以及氯乙基亚硝脲类药物开展的Ⅰ类研究均显示，全脑放射治疗后常规采取化疗对增加患者生存期没有帮助，因而不推荐采用[15-17，48-51]。可是其也强调这些研究所收集资料大部分为非小细胞肺癌以及乳腺癌患者的脑转移，故无法排除其他癌症脑转移瘤可以在放疗加化疗术后治疗方案中获得益处，同时表明放化疗结合手段能提高手术治疗反应率[51-55]。

本研究中，单因素分析表明，性别、脑转移是否第1次产生、术后是否放疗、术后是否联合特罗凯靶向化疗、肿瘤数目可以对术后生存期产生影响，而年龄、转移部位、切除范围、具体转移瘤数目、是否发生颅外转移以及转移瘤大小等属于非影响因素，与张宝石等[18]研究一致。多因素分析表明，对肺癌脑转移患者手术治疗的预后产生影响的独立因素为颅内是否首发、术后是否放疗、术后是否化疗以及肿瘤数，与李丹等[19]研究一致。单纯手术组生存时间、术后6个月与12个月生存率明显小于术后放化疗组，与路长红等[20]研究一致。说明术后予以放化疗辅助治疗对策，可有效提高手术疗效，延长患者生存期，改善其预后[56-57]。

在当前肺癌脑转移临床发病率越来越高的情况下，外科手术治疗尽管无法获得理想预后，可术后配合放疗联合特罗凯靶向化疗，依然可以显著延长患者生存时间，提高1 a内生存率，有效改善其预后。