浅析基层医疗卫生机构财务管理存在的问题

聂素荣

【摘 要】近年来，随着基层医药卫生体制综合改革顺利实施，基层医疗卫生机构“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”的机制已经初步建立。为巩固完善改革成果，针对基层医疗卫生机构服务能力不足的问题，本文认为应加强基层医疗卫生机构财务管理，规范其财务行为，发挥资金的最大使用效益，加快基层医疗卫生服务体系建设，提高职工待遇，进而提升基层医疗服务水平。

【关键词】医疗卫生机构；财务管理；预算管理

基层医疗卫生机构是向全民提供基本医疗卫生服务的重要载体，也是当前医疗卫生服务体系的短板，近年来随着基层医药卫生体制综合改革顺利实施，改革目标初步实现，人民群众普遍得到实惠，基层医疗卫生机构“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”的机制初步建立。但是，随着市场经济的发展和医改进入深水区，医患矛盾更加复杂，挑战更加艰巨，如何提升基层服务能力，增强群众获得感，是目前深化医疗改革的重要任务之一。

一、目前基层医疗卫生机构财务管理中存在的问题

1.基层医疗受限于财力缺失出现发展乏力

医改从基层改革先入手，政府通过加大财政投入，实施“预算管理、定项补助、绩效考核、超支不补、结余按规定使用”的补偿办法，一是根据当地同类事业单位供给标准和乡镇卫生院编制内实有人数据实安排人员经费，由财政予以保障；二是发展建设经费，根据社会经济发展、当地财力和乡镇卫生院发展现状不平衡等因素实行定项补助。众所周知，医疗行业工作弹性较大，由于绩效考核不到位，基层医疗承担医疗风险意愿降低，工作积极性下降。

另外，财政安排的人员经费是根据同类事业单位工资水平核定（即事业单位人员的档案工资），奖金等相关福利待遇目前大部分地区依赖业务收支结余提取，为加大业务收支结余基数，基层医疗卫生机构的基本建设、设备更新、房屋维修全依靠财政投入，产生了等、靠、要的思想。而因各地经济水平、财力和历史投入欠账的影响，财政定项补助的发展建设经费在一定程度上已无法满足基层的发展。

2.预算管理意识淡薄

基层医疗卫生机构是具有公益性的事业单位，注重的是为广大人民群众提供服务实现社会效益。预算就是基层医疗卫生机构财务活动的“施工图”，是用数据反映医疗机构年度的事业发展计划和经营活动的安排。当前，基层医疗卫生机构预算管理还存在着诸多问题：一是预算管理意识淡薄，基层医疗卫生机构编制预算只是完成财政部门交办的一项工作，领导基本不过问，财务人员根据财政部门预算编制的要求，在上年收支的基础上适当增减，没有考虑政策的变化及医疗市场的变动情况，没有结合当年的重点工作和目标任务，编制出来的财务预算没有科学性和可操作性。二是预算执行不力，监督考核体系不完完善。基层医疗卫生机构的预算对单位内部没有管理控制作用，卫生计生主管部门和基层医疗卫生机构对预算管理的意识不强，很少将年初预算计划和实际执行进行对比和分析，造成财务管理没有计划性，成本没有得到有效控制，支出随意性大。上级部门预算执行考核，偏向项目资金的执行情况考核，而对单位整体预算执行相关部门没有完善的预算执行监督体系，直接导致资金和资源的浪费。

3.基本公共卫生服务资金使用效率有待提升

基本公共卫生管理资金是政府购买公共卫生服务的项目经费，根据财政部开展的2016年基本公共卫生项目绩效考核要求，基本公共卫生服务补助资金必须专款专用，当年的资金支出率要达到100%。使用范围为在核定任务和补助标准、经绩效考核确保完成服务任务的基础上，可根据服务提供情况和机构运转情况统筹用于经常性支出，即由基层医疗卫生机构统筹用于保障服务提供和维持机构运转的人员经费、公用经费和其他经常性支出等，不得将项目资金用于基层医疗卫生机构的基本设施建设、医疗设备配备。

随着医药卫生体制改革的不断深入，2009年-2018年，基本公共卫生服务补助资金从15元增加到55元，服务项目从原来的9项增加到现在的16项，由于基层公共卫生服务任务繁重，轻医疗重公卫现象普遍存在，甚至部分基层医疗卫生机构放弃医疗服务而专门开展公共卫生服务。政府购买公共卫生服务的标准不断提高，基本公共卫生经费总额大，当前很多省份要求基层医疗卫生机构的人员经费由财政全额保障，因此公共卫生资金支出主要是开展公共卫生服务发生的宣传印刷费、差旅费、水电费和电话费、开展免费体检过程中发生的专用材料费，而诸如下乡补贴、随访补助等各类补助受各地乱发津补贴整治工作的影响无法发放，挫伤了职工的工作积极性。

4.结余分配管理缺失

根据基层医疗卫生机构制度规定，基层医疗卫生机构收支结余包括业务收支结余和财政项目补助收支结转（余），业务收支结余扣除限定用途结转下一年继续使用资金后，转入结余分配，年末结余为正数的，可按规定提取职工福利基金。财政项目补助结余（主要为基本公共卫生项目资金结余）根据项目资金管理规定，需结转下一年滚存规范使用。由于人才配备、设备投入和卫生资源的分配不均衡，地理位置和条件的限制，基层医疗卫生机构主要以开展基本公共卫生服务為主，大部分基层医疗卫生机构业务收支结余基数小，这样的结余分配制度，无法提高基层职工的福利待遇，阻碍基层医疗卫生机构的健康发展。

5.村卫生室财务管理不到位

据统计，目前大多数地区村卫生室均实行“五统一、两独立”的一体化管理模式，从2006年以来，各级政府投入大量资金用于一体化村卫生室的建设，院建村用。医改后，按照《安徽省政府购买村医医疗卫生服务补助资金管理暂行办法》规定，政府对实行一体化管理的行政村卫生室承担的基本公共卫生服务和提供一般疾病初级诊治服务过程中实行药品零差率销售给予补助。随着村卫生室的硬件设施完善，村医补助逐年提高，村卫生室的就医环境和村医待遇有很大改善。但大部分村医的文化水平不高，年龄偏大，管理相对落后，村卫生室的资产维护不到位，部分产生了大量药品债务，导致国有资产的流失。

二、优化基层医疗卫生机构财务管理的对策建议

1.发挥财政资金的使用效益

首先，积极争取各级财政对卫生人才培养、重点专科建设、县域医疗服务能力提升等重点项目的投入；其次，各级卫生主管部门要根据全县医疗卫生资源总量，拟定基层医疗卫生机构短期发展规划，并报当地政府批准，县财政依据经批准的发展规划，拟定基层医疗卫生机构的发展建设定项补助标准，纳入财政年初预算予以保障；最后，县区卫计主管部门可设立基层医疗卫生机构发展基金。即基层医疗卫生机构每年在“业务收支结余”内提取一定比例的发展基金，设立账户，由卫计主管部门统一管理，专账核算，结合县财政每年定项补助的发展建设资金，统筹规划，本着积小钱办大事，有计划、有步骤地改善辖区内所有基层医疗卫生机构的医疗条件和服务能力，进一步提升資金使用的针对性和有效性，为基层医疗卫生机构的可持续发展提供保障。

2.加强基层医疗卫生机构的预算管理

首先，制定完善的基层医疗卫生机构预算管理制度，将基层医疗卫生机构的所有收支纳入预算管理，基层医疗卫生机构应按照预算法律法规等规定，遵循政府预算编制的基本程序，编制本单位收支预算，报卫生计生主管部门汇总审核并报财政批准。

其次，做好预算执行分析。建立基层医疗卫生机构预算执行分析制度，定期进行财务活动分析。从预算编制、财务收支、成本核算、资产管理等各方面进行财务运行分析，及时发现预算执行过程中存在的问题，并定期通报。

最后，做好预算控制。实行财务岗位分离制度，健立健各项收支业务管理制度，优化资金支付业务流程，推进资金支付电子化管理，确保资金安全、规范和高效运作。

3.明确基本公共卫生服务补助资金的使用范围

合理核定基层医疗卫生机构承担各项基本公共卫生服务的工作量和成本，根据成本合理确定补偿标准，基层医疗卫生机构根据下达的服务量提供服务，通过项目绩效考核合格后，获得的补助纳入经常性收入管理，结余可以用于人员奖金和发展建设，充分发挥财政补助资金效益。

4.加强对结余资金的管理和分配

建议将基本公共卫生服务任务经考核合格后形成的结余纳入单位业务收支结余统一管理和分配，增加“业务收支结余”基数，在当年有业务收支结余且没有新增债务的情况下，单位在“业务收支结余”内按一定比例计提本单位职工福利奖励基金，充分调动基层医疗卫生机构工作人员工作积极性。单位在“业务收支结余”内计提一定比例的发展基金，保障单位的可持续发展。

5.规范一体化村室的财务管理

目前的“村卫生室资金专户”只核算一体化村卫生室收支业务，基层医疗卫生机构不得列入任何收支。为了保障一体化村卫生室的正常运转和持续发展，确保国有资产不流失，本着“统一专户管理、分室核算、自负盈亏”的原则，应拟定一体化村卫生室财务管理制度，将一体化村卫生室的收入、支出、库存物资、固定资产和政府购买村医服务补助资金等均纳入管理范围，基层医疗卫生机构负责管理本辖区内设立的“村卫生室资金专户”和一体化村卫生室的固定资产，本辖区内所有一体化村卫生室的收支统一纳入该账户管理。

总之，基层医疗卫生机构是守护群众身体健康的第一道防线，对于缓解“看病难、看病贵”发挥着关健作用。实施健康中国战略，提升基层医疗卫生机构服务能力和水平，是当前医改进入深水区亟待解决的一个重要课题。目前基层医疗卫生机构发展存在着大量的现实问题。通过加大财政投入、落实长效补偿机制、规范财务行为、完善结余分配制度、合理配置资源，是发挥财政资金最大使用效益，激发基层活力的重要途径，也是基层医疗卫生机构加强财务管理的方向。

参考文献：

[1]秦永方.强基层需要行政管控与市场搞活并用.卫生财务会计，2017年第4期.

[2]胡玲.基层医疗卫生机构存在财务问题与对策.时代金融，2015年第7期.