先行先试 推进余庆医疗体制改革

文_当代贵州全媒体见习记者 / 徐春燕

在推进医疗体制改革中，余庆县从政府公益办医着手，实现“规定动作出成绩、自选动作显亮点”。2017年被确定为公立医院综合改革第二批国家级示范县，成为全省医疗体制改革的先行者。

2017年8月30日，国务院医改办、国家卫计委、财政部、国家中医药局四部委联合印发《关于确定公立医院综合改革首批国家级示范城市和第二批国家级示范县的通知》，余庆县被确定为公立医院综合改革第二批国家级示范县，成为贵州省唯一被确定为公立医院综合改革的国家级示范县。

早在2010年6月，国家还未出台取消药品加成的政策之前，余庆县人民医院就作为贵州首家县级公立医院综合改革试点医院，在全省率先“探索并试行药品零加成销售”。

紧接着，在2012年1月，国家未要求县级公立医院实施临床路径改革时，余庆县人民医院再次在全省率先实施了临床路径管理改革，将189个病种纳入临床路径管理；2017年，在临床路径管理的基础上，将150个病种提升为按病种付费，为多种医保支付改革迈出关键性的一步；2018年5月22日，余庆县卫计局下发《关于县级公立医院实施医用耗材零加成销售的通知》，先行先试，推进医疗体制改革。

从2012年到2017年，余庆县公立医院药品收入占比从38.52%下降到17.76%，医务性收入从21.35%上升到45.13%。

让医院回归公益本质

“余庆县医改能取得成效，主要原因是我们坚持政府办医，让医院回归公益本质。”余庆县卫计局局长李黔疆说。

为落实政府公益办医的主体责任，余庆县从规划配置、财政保障、人事薪酬、医保支付、管理体制入手，成立了以县长为主任，相关部门负责人为成员的县级公立医院改革委员会，下设医管办，承担规划运行职能。

在公立医院实行院长负责制，法人自主经营。院长由公立医院改革委员会任命，具有推荐副职、任命中层干部的自主权，医院的内部管理、人事、岗位设定与绩效考核等由医院自主管理。同时在法人治理结构试点改革的基础上，成立了公立医院改革委员会的专门办事机构——医管中心，核定编制5人，明确为副科级事业单位，进一步理清了政府、部门和医院的关系，真正实现管办分离。

2010年试行药品零加成销售时，余庆县人民医院因财政保障不到位，医院债务持续加重，医务人员待遇逐年降低，改革推进遭遇“瓶颈”。为解决这一问题，2012年，余庆在全省率先实施了公立医院及基层卫生机构人员全额工资、历史债务、发展投入“三个兜底”政策。

截至2017年，县级财政累计投入医疗卫生事业资金16.78亿元。其中，投入医务人员工资5.6亿元，化解医院历史债务7000万元；投入医院发展资金10亿元、村卫生室发展资金4800万元。同时，为解决医疗卫生人员严重不足的问题，2016年，余庆县率先在县级公立医院探索实行编制备案制，即定编定岗不定人，能进能出、能上能下的人事管理制度。此外，实施卫生行业特色薪酬分配制度，将县、乡医疗机构医疗服务收入收支结余的40%至50%用于医务人员绩效奖励，确保医务人员待遇逐年提高。

建立现代医院管理制度

公立医院系统是医疗体系的“主力军”，公立医院改革得好不好，直接关乎医疗体制改革的成败。

余庆在国家未出台相关政策和要求之前，以县人民医院、县中医院为“龙头”，率先“探索并试行药品零加成销售”、率先实施临床路径管理和按病种付费、率先实施医用耗材零加成销售。

实施医疗体制改革以来，余庆县从以药补医、管办分离、学科建设、临床路径、绩效考核、优质服务入手，建立了现代医院管理制度，着力提升医院内部运行和服务能力。

截至2017年，余庆县千人拥有医院床位5.8张、执业（助理）医师2.11人、注册护士3.19人，卫生专业技术人员较改革前增加1倍、高级职称人员增加2.5倍，实现全县乡镇卫生院高级职称执业医师全覆盖、村卫生室中专以上学历和执业助理医生全覆盖。县、乡、村医务人员年均收入分别达10.85万元、9.18万元和4.69万元，均较改革前“翻番”；镇村医疗卫生机构实现业务用房增加、医疗设备更新换代、人才结构明显优化，远程诊疗、电子病历等信息化管理全覆盖。

余庆县以县人民医院、县中医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建2个医共体，加快县域内医疗卫生资源纵向流动。图为余庆县人民医院与遵义医学院附属医院开展远程医疗会疗。（余庆县人民医院供图）

同时，余庆把医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划、同步推进，以“精细补偿机制，打破以药补医；精细考核机制，实行量责定酬；精细诊疗机制，规范诊疗程序；精细提能机制，建设品牌学科；精细服务机制，优化服务流程”的“五个精细”规范医院内部运行。

为给患者提供更优质的服务，余庆县人民医院还出台了《三十项便民惠民措施》。“为了改善就医环境，2015年医院筹资2亿元新修了外科综合大楼，医院业务用房由2.4万平方米增加到4.6万平方米，病人休闲广场由2500平方米增加到3.7万平方米。”余庆县人民医院院长王天培介绍。

分级诊疗让医疗资源“共享”

2017年3月15日，余庆县人民医院接收了一位患者，其症状疑似感染H7N9病毒。当天，余庆县人民医院联系遵义医学院附属医院，通过远程医疗会诊，确诊了遵义市首例H7N9病毒感染。第二天一早，该患者被转至遵义医学院附属医院并得到及时救治。

这是余庆县发挥远程医疗会诊作用的案例之一。

以县级医院为“龙头”，上联三甲医院，下联乡镇卫生院，余庆县从医共体建设、家庭医生签约、远程诊疗、信息化建设入手，基本建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

在2016年推行医共体试点建设的基础上，以县人民医院、县中医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建2个医共体，加快县域内医疗卫生资源纵向流动。

为发挥医保杠杆作用，按参保人数及基金总额扣除风险基金后全部预拨到2个医共体，实行超支不补、节约奖励的医保支付制度改革。

创新实施家庭医生签约服务，主要以老年人、慢性病人、医疗扶贫对象等11类人群为重点签约对象，以县级医院医生为技术指导，以乡镇执业医师为主体，对建档立卡贫困人群慢病、大病、重病患者实行签约无偿服务，对有多元化健康需求的人群实行签约有偿服务。

截至2017年，余庆县分级诊疗秩序基本形成，县域内就诊率达90.26%，县域内镇村门诊量占比达73.33%，乡镇卫生院住院量占比达45.09%，家庭医生签约建档立卡贫困人口服务率达100%、重点人群覆盖率达79.54%、总人群覆盖率达50.87%。

在推进医疗体制改革中，余庆县从政府公益办医着手，既注重对国家医改政策不折不扣的落实，更注重在改革探索中创新突破，做到“规定动作出成绩、自选动作显亮点”。