关于完善肥西县分级诊疗制度的建议

曹群媛

由于受历史原因、体制原因及其他因素的影响，我国地区基本医疗和公共卫生服务不均等的现象较为突出，大医院人满为患和基层医疗机构利用不足的问题并存，既浪费了资源，影响了医疗服务体系的整体效益，也推高了医疗费用，加重了患者负担和医保资金的支付压力，分级诊疗制度是破解这一现状的一剂药方，确保不同地区的居民享有机会均等、结果大体相等的医疗卫生服务。党的十九大会议明确提出要加强基层医疗服务体系和全科医生队伍建设，落实健康中国战略当前首要任务就是全面建立分级诊疗制度。

一、肥西县医疗服务体系及分级诊疗的现状

肥西县人口数80.25万人（统计局数据），2009年基层医改时核定12家乡镇（中心）卫生院岗位总数为762个，仅占人口数的0.91%。.目前各乡镇在编人员715人，其中副高级职称30人，中级职称163人，助级279人；本科学历142人，占19.8%，专科学历163人，占49.5%.随着医改深入推进，人员远远满足不了医疗公共卫生服务需求，为解决眼前困难，大部分卫生院经请示主管部门同意，通过返聘退休人员和从村卫生室借调人员予以解决。据统计全县乡镇（中心）卫生院从村卫生室和退休人员中借用和返聘专业技术人员己经达到82人。在硬件建设方面，全县12个乡镇（中心）卫生院均配置进口彩超、DR设备，官亭、三河、上派、花岗、山南五家中心院添置CT设备。同时在全县中心卫生院推进腔镜技术运用，在县级专家的技术指导下，官亭、三河、上派、花岗、山南、紫蓬6家卫生院运用腹腔镜成功开展胆囊、阑尾、卵巢囊肿等微创外科手术。其中山南、三河、花岗、官亭四个中心院被评为全国“群众满意的乡镇卫生院”。

早在2014年11月17日，国家卫计委李斌主任来我县调研，对肥西医共体探索取得的成效就给予了充分肯定。2016年，覆盖全县的医共体试点正式启动，两家县级医院领衔12家乡镇卫生院、182个村卫生室，组建2个县域医共体，通过健全机制、完善措施、强化监管，实现医共体内共建共管，共同发展。

肥西县自2016年推行分级诊疗制度，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，将规范转诊与居民医保报销政策相挂钩。（一）规范转诊提高报销比例经县内县级医疗机构规范转诊到县外定点医疗机构就诊的，报销比例提高5个百分点（个人要求转诊及备案转诊的除外）。（二）未经转诊降低报销比例未经县内县级医疗机构转诊到县外省内定点医疗机构就诊的，2017年报销比例降低15个百分点。未经县内县级医疗机构转诊到省外医疗机构就诊的，报销比例下降20个百分点，保底补偿比例下降10个百分点。（三）特殊情况及时备案转诊，不降低报销比例急危重症、常住外地等情况不需转诊，但在入院后、出院结算前须带相关资料（当次住院相关病历、常住外地证明、住院前3个月内的同一疾病省内三级医院住院记录或居民医保报销记录资料）到县城乡居民医保管理中心办理转诊备案手续。办理转诊备案的，不提高、不降低报销比例；未办理转诊备案的，按照未经转诊降低报销比例执行。

二、肥西分级诊疗发展面临的困境

（1）医卫资源配置不够合理。乡镇卫生院医疗设备简单，诊疗技术和设备保障上明显不足，少数村村级卫生室房屋老化，医疗器械简陋。基层医疗机构只能使用基本藥物，用药机制改革跟不上、不匹配，患者在基层医疗机构配不到药。基层医院需求的学科和专家，县级医院派不出、驻不长，医务人员更替频繁。

（2）双向转诊制度不完善，没有建立长效考核机制。县内虽制定转诊流程，但统一、规范、方便的转诊方式和途径尚未建立，医保统一打包处理等机制缺失，使得分级诊疗、双向转诊缺乏内在激励和外部约束机制。

（3）基层医疗机构服务能力薄弱。基层医院的医生由于能力和知识水平的局限往往无法明确疾病的类型和严重程度，难以有效实现分级诊疗。肥西目前各乡镇从医在编人员715人，其中副高级职称30人，中级职称163人，助级279人；本科学历142人，占19.8%，专科学历163人，占49.5%。从医人员素质急需加强和提高。

（4）基层健康档案等信息化建设不健全。没有形成完备的居民健康档案信息，分级诊疗实施的重点包括家庭医生、远程医疗、慢病管理、基层医疗检验检查四方面的，需要完善的居民健康档案信息作为支撑。目前的现状与具体的指标还有一定距离。

三、完善肥西分级诊疗制度的对策

（1）提升基层服务能力，促进优质医疗资源下沉。首先加大基础设施建设力度，补齐短板，配齐基本设备，提升基层服务能力。县政府要按照“填平补齐”的原则，继续支持乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构以及县级医院的标准化建设，补齐短板，配齐基本设备，提升基层服务能力。在近三年来先后投资1500多万元的基础上，完善乡镇CT、DR、腹腔镜等各种医疗设备，把500万元的投资费用真正用于改扩建严店、上派、花岗、三河、紫蓬等乡镇卫生院，并投资2000万元用于正在迁址新建的丰乐中心卫生院。每年设固定投入近百万元，完成10-15个村卫生室的维护改造。并加强基层卫生院的核心制度建设、规范诊疗流程，提高服务能力得以加强，提升群众的就医满意度。

其次明确县级医院的职能定位，充分发挥其纽带作用。县级医院应重视医院的软硬件建设作，与同级医疗卫生部门以及乡镇医院上下联动，职能互补。最后要扩大基层基本药物目录，加强药品使用保障，增加基层医疗机构慢性病、专科治疗等药品的使用范围。

（2）完善配套，健全管理，建立常态化工作机制。完善“双向转诊”制度。细化基层首诊病种，建立长效考核机制，强化对医院及社区卫生服务机构“双向转诊”工作的考查和督导，并将考核结果与财政拨款、下拨经费挂钩。具体主要是个六方面：一是围绕改革医保支付方式、控制医疗质量和医药费用、规范病人转诊、落实帮扶形式、加强帮扶人员管理等方面。二是建立医共体试点工作例会制，县卫计委就试点工作多次召开座谈会、调度会、推进会，发现问题、分析原因、落实整改，对工作不力、指标下滑的医疗机构实行问责，给予通报批评。三是建立医共体试点作业清单，明确县卫计委、县级牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室的具体任务和落实工作时间进度表，实行定期对帐销号。四是加强对帮扶人员的考核管理，明确要求县级医务人员在晋升高级技术职称前必须在医共体内乡镇卫生院工作6个月，帮扶工作结束后进行考核，依据考核结果给予奖惩。五是针对第一责任人一院长建立医共体核心指标评价和预警管理制度，按月通报，按月追责。六是将医共体纳入对县乡村三级医疗机构的绩效考核范围，实行季度考核，考核结果与年度医保结余资金分配挂钩，提高医疗机构和医务人员参与改革的积极性和主动性。同时，要全方位、多层次宣传医改政策、“双向转诊”制度、报销制度等相关知识，引导群众转变就医观念，积极参与分级诊疗

（3）多措并举，做实帮扶，提升基层服务能力。一是技术帮扶做“细”。对乡镇卫生院业务骨干开展技术培训，对村医开展慢性病筛查与诊治培训，全面提升乡村两级医务人员技术水平。二是驻点帮扶做“实”。三是结对帮扶做“深”。建立“1+1+1”的“师徒”结对帮扶关系，全县244名县级医师与188名乡级医生、254名村医结成固定“师徒”关系，通过电话、微信、QQ、实地指导等形式，加强技术指导和学术交流。

（4）充分发挥医保杠杆作用。加强政策引导发挥医保杠杆导向，促进分级诊疗实施。将规范转诊与居民医保报销政策相挂钩，打好卫生、医保、财政“组合拳”。2017年11月1号出台的肥西县《2018年城乡居民基本医疗保险政策》中明确规定：在县内定点和县外规定的医疗机构就诊的费用给予报销，在非定点或被暂停、取消定点资格和非规定的医疗机构就诊不予报销，省外预警医疗机构仅予报销一次且报销比例低。在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构，市、省级医疗机构住院治疗，合规医药费用分别按照85%、75%、70%、65%给予保底补偿。重大疾病在市、省级医院住院实行按病种付费的，补偿比例提高至70%，按照要求逐级转诊的，补偿比例再提高5个百分点，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，将规范转诊与居民医保报销政策相挂钩。

完善的县级分级诊疗制度的建立会有利于县级社会各级卫生资源的纵向整合，同时对促进医疗系统内部横向的医疗康复预防相结合的建立亦有着重要的意义，为确保党的十九大提出的健康中国战略目标落到实处提供保证。