公立医院医保往来账管理中存在的问题及对策

刘芳

摘 要： 医保往来款管理的目的是核对医保往来款信息，及时准确地收回应收医疗款，保障医院资金周转，减少资金占用量，提高医院的核心竞争力。随着全民医保体系的不断完善，公立医院为参保患者垫付医保资金逐步加大，不同类别的医保患者结算方式也不相同，公立医院亟需加强医院医保往来款管理，建立医保往来款长期对账机制。

关键词： 医保往来款管理；资金周转；医保资金 ；长期对账机制

随着公立医院改革的推进，医保支付方式的转变，如何建立健全全民覆盖的医疗卫生体系，为广大老百姓提供安全、便捷的医疗服务，降低老百姓的就医费用成为公立医院发展思考的问题。目前，医疗市场的逐步开放，民营资本的注入，加剧了医疗行业的竞争。如何能够更好的建立健全医院管理体制，降低消耗、节约开支、及时收回医疗款项，保障医院资金周转，减少资金占用量，积极调度、合理组织资金，全面反应医院运营效益是目前公立医院精细化管理的体现。

随着医疗保险覆盖面迅速扩大，医保收入已经成为公立医院医疗收入的重要來源。目前由于部门之间缺乏完善有效的沟通协调机制，双方不及时主动对医院垫付的医保资金、医疗保险机构拨付的资金等账目进行核对，随着时间的推移，人员的流动，将导致整个财务信息的失真。为了加强医院医保资金管理，提高医院流动资金使用效率，提高医院财务管理水平，医院医保往来账中以前存在的问题、医保账务核对问题亟须解决。

一、公立医院医保往来账管理现状

公立医院医保资金是医院用于扩大再生产过程中有价值的且从病人、医疗保险机构等部门收到的货币资金。公立医院医保资金来源由两种：一是患者通过各种方式支付的货币资金；二是由医院垫资部分，后经医疗保险机构拨付返还。公立医院医保资金管理以降低医保资金风险、提高医保资金使用效率为目标所开展的一些列计划、组织、领导、控制等工作的总称。

公立医院医保部门和财务部门为两个相互独立的部门，在整个医保审批结算的过程中，医保与财务部门两者之间的沟通合作最为重要。根据职能划分，公立医院医保办负责向医疗保险机构申请医保资金的拨付，财务部门负责对医保资金的账目进行账务处理。

二、目前医保往来账中存在的问题

（一）目前公立医院医保往来款账务处理流程：

1、财务部门根据各个收费班组收入报表中医保汇总表，每月按照医院垫付的金额，记入应收医疗款-医保未达/新农合未达”。

2、财务部门月底根据医保欠费明细表，将欠费明细记入应收医疗款中各个医疗保险机构明细。

3、财务部门根据医疗保险机构提供的回款回单，将正常回款冲销应收医疗款中各个医疗保险机构明细；将拒付回单，记入坏账准备，医院审批后冲减收入或记入支出。

（二）存在的问题

（1）目前公立医院的医保回款属于后付制形式，资金回转周期时间长，应收医疗款未回款项金额大，各级医保支付机构拒付缺乏严谨的手续，拒付款项无具体明细。

（2）公立医院在坏账处理方面没有规范的核销手续，医保差额无法独立核算。

（3）此外，医保部门和财务部门未建立定期对账机制，未明确具体对账人员的工作职责。

具体情况如下：医保部门每月负责向省市医疗保险机构申请医保回款，对于医保回款和财务部门确认收入账务处理时应冲销的应收医疗款是否相符，两部门未进行过核对，财务账务反映的应收医疗款余额与医保办反映的应收医疗款余额存在差异。

1、财务部门的收费室报表中应收医疗款与医保部门报表中的应收医疗款未核对（存在差异）；

2、医保报表、收费室报表中应收医疗款与医保保险机构的回款长期未核对；

3、每月医保结算差额（除医院因违规治疗等管理不善原因被医保机构拒付金额）未核对、未做账务处理；

4、公立医院财务部门和医保部门未明确具体相关会计负责核对；

5、公立医院医保部门未建立医保往来明细账，对医院申请的回款额是否全额转回不得而知，不能提供未返还的应收医疗款参保患者明细。

6、对于医保撤销票据（患者出院后发现住院期间多记、漏记费用导致结算后返回医院撤销发票重新出发票现象），医保办、收费室没有及时通知会计科进行账务处理。经询问医保办修改历史数据，收费室修改当月数据，因此造成应收医疗款数据不一致；

7、医保部门和财务部门未建立定期对账机制，未明确具体对账人员的工作职责。

三、加强公立医院医保资金管理的措施

（一）财务部门收费报表中增加医保明细报表

每天结账时，财务部门的收费室汇总报表与医保部门的明细报表核对，确保数据一致后交财务部门进行账务处理。如有不符，建立工作联系函，及时通知信息中心并请协助解决。

（二）建立对账制度，定期核对账务。

1、公立医院财务部门与医保部门沟通协调，制定每月核对时间，确定核对人员。

2、医保部门应建立二级明细账，就医保拒付、医保返还、医保保证金等分省市医保建立患者个人明细台账。

3、对账科目：包括应收医疗款挂账、医保保证金、医保未达、医保扣款等；对于被拒付、追回或追加的款项进行确认核实，对于长期未收回款项要及时与医疗保险机构进行对账、申请追加。

（三）对于没有明细项目的回款要及时通知医保办积极联系各医疗保险机构，确定回款的完整性；医保部门和财务部门对账会计必须在月末及时对上月未回款项进行逐一清查，对未回款项一定要明确至区县、月和个人并查明原因，二次上报到各医疗保险机构。

（四）对于拒付款项建立规范的坏账核销手续

财务部门要做好登记，医保部门及时查明拒付原因、确认金额。对于确认的拒付款项每月由医保部门提出情况说明，医院扣科室或职工个人部分，应由相关科室下发通知，上报医院履行签字审批手续后财务部门进行账务处理。

（五）针对出院患者撤销发票的问题，财务部门收费管理科及时与医保部门沟通，医保部门和收费室根据撤销发票明细修改应收医疗款挂账金额，重新打印欠费明细报表并加盖公章，交财务部门进行账务处理。

（六）针对结算差额，及时进行账务处理。

收到月结算款，医保部门和财务部门根据回款情况及时汇总整理出结算差额，结算差额分配表根据结算款所属月份的医疗收入会计报表项目计算调整额，冲减医疗收入。

（七）加强财务处、医保办两个部门之间的沟通协调

医院的医保部门和财务部门为两个相互独立的部门，由于部门之间缺乏完善有效的沟通协调机制，双方不及时主动对医院垫付的医保资金、医疗保险机构拨付的资金等账目进行核对，随着时间的推移，人员的流动，将导致整个财务信息的失真。[]因此，加强两个部门的医保、财务业务学习及沟通，对医保回款核销、未收回款项追回情况、拒付管理、月末对账等内容加强两部门之间合作。

公立医院通过定期核对账务及科目设置等方法建立起一套科学的医保财务核算体系，加强医院资金的管理，保证账账相符，账实相符，及时催收医保往来款项，保证公立医院资金安全。

参考文献

[1]阳作松，新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策，管理视野，2014，3（下），第189页.

[2]韩春燕，加强医院医保资金财务管理浅析，财经界，2012，（7），第169页.