补肾益气通络化浊方治疗糖尿病肾病早期临床观察

裴文丽，张定华，张东鹏，谢卓霖，樊宇

1.甘肃省中医院内分泌科，甘肃兰州730050；2.兰州军区善后办公室军区机关门诊部保健科，甘肃 兰州730050

随着经济的发展以及人们生活方式的改变，糖尿病的发病率越来越高，据统计，中国约9420万普通成年人患有糖尿病[1]。糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病(ESRD)的首位病因。调查发现中国2型糖尿病患病人群中34.7%患有糖尿病肾病，且糖尿病肾病导致的死亡率约占糖尿病患者死亡率的30.0%[2]。中医药在终末期肾病治疗方面有自己的特点和优势，可以改善患者临床症状，控制血糖，降血脂，降低尿蛋白，延缓病情进展[3]。在长期临床工作中，笔者应用补肾益气通络化浊法治疗DN取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年9月—2016年8月在本科收住院的DN患者120例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男40例，女20例；年龄36～68岁，平均(55.8±13.3)岁；病程1.5～30年，平均(12.3±6.7)年。对照组男39例，女21例；年龄34～70岁，平均(58.6±15.7)岁；病程2～30年，平均(10.1±8.9)年。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》[2]拟定。糖尿病肾病参照国际通用的MogensenDN分期诊断标准[4]：即尿白蛋白排泄率(UAER)20～200μg/min(30～300 mg/24 h)为早期糖尿病肾病(Ⅲ期)。

1.3 辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中的相关标准，辨证为肾气亏虚、湿浊瘀阻证。症见：神疲乏力，少气懒言，自汗畏风，面色黧黑或晦暗，腰脊酸痛，口黏欲饮，五心烦热，口干咽燥，舌淡苔白或舌红少苔或舌质紫暗，舌苔厚腻等症。

1.4 纳入标准 符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；年龄20～70岁；2型糖尿病肾病Ⅲ期；对治疗方案知情并签署知情同意书。

1.5 排除标准 排除高血压肾损害、Ⅰ型糖尿病肾病、泌尿系感染、原发性肾病等原因引起尿白蛋白增加者；有其他重大内科疾病史及对本方中药物过敏或不能按规定服用药物者或正在接受其他药物实验者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予常规西医疗法。包括糖尿病教育、严格饮食控制、适当运动、胰岛素皮下注射控制血糖。使空腹血糖(FBG)＜7mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＜7.0%；予厄贝沙坦片(商品名：安博维，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产，150mg/片)1片，每天1次早饭前口服。控制血压≤130/80mmHg，如控制不佳可加用钙离子拮抗剂或(和)β 受体阻滞剂等。

2.2 治疗组 在对照组基础上加用补肾益气通络化浊方(常规疗法血压、血糖稳定1周后)。处方(本方为张定华主任经验方)：杜仲、黄芪各30 g，金樱子、芡实、泽泻各20 g，大黄、水蛭各10 g，桃仁15 g。将上药煎煮至300mL(由甘肃省中医院药房统一煎制)，分早、晚2次温服，每天1剂。

每3月随访1次，2组均治疗1年。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①2组临床疗效。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，采取症状积分法，按轻重分4个等级，无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分。记录治疗前后证候积分变化，评估临床疗效。②治疗前后FBG、血脂水平变化。通过检测FBG、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)评估2组血糖、血脂水平。③治疗前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿白蛋白排泄率(UAER)。④治疗前后白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。⑤2组终点事件发生率。当UAER＞300 mg/24 h或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h时，可以认为糖尿病肾病由Ⅲ期进入糖尿病肾病期[6]。⑥安全性观察指标：血常规、大便常规、心电图、肝功能、全腹彩超。

3.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定。显效：中医临床症状和体征较前明显改善，证候积分减分率≥90%，UAER正常或下降50%以上，血糖、血脂水平下降30%或恢复正常；有效：中医临床症状和体征较前均有好转，30%≤证候积分减分率＜90%，UAER、血糖、血脂水平有所改善，但不足显效标准。无效：中医临床症状和体征较前均无明显改善，甚至加重，证候积分减分率＜30%，实验室指标无变化或加重。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。治疗后，总有效率对照组为65.0%，治疗组为90.0%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较见表2。治疗前，2组FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组FBG、TC、TG、LDL-C水平均较治疗前降低(P＜0.05)，治疗组上述指标较对照组降低更明显(P＜0.05)；2组HDL-C水平均较治疗前升高(P＜0.05)，治疗组HDL-C水平较对照组升高更明显(P＜0.05)。

4.4 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比较 见表3。治疗前，2组24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平均较治疗前降低(P＜0.05)，治疗组上述指标较对照组降低更明显(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较(±s) mmol/L

表2 2组治疗前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较(±s) mmol/L

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组别FBG TC TG LDL-C HDL-C治疗组(n=60) 对照组(n=60)治疗前6.32±0.36 5.07±0.26 1.78±0.45 2.97±0.46 1.12±0.16治疗后5.90± 0.35①4.08± 0.31①1.57± 0.48①2.35± 0.51①1.40± 0.13①治疗前6.27±0.41 5.12±0.29 1.88±0.50 2.81±0.46 1.13±0.15治疗后6.28± 0.42①②4.51±0.42①②1.77± 0.42①②2.46± 0.38①②1.20± 0.15①②

表3 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比较(±s)

表3 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、BUN、SCr、UAER水平比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别 治疗组(n=60) 对照组(n=60)24h尿蛋白定量(g/L)尿微量白蛋白(g/L)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)UAER(μg/min)治疗前1.33±0.67 0.92±0.61 6.45±0.62 79.70±14.11 156.01±18.21治疗后0.81±0.17①0.37±0.29①6.11±0.67①70.78±5.80①64.67±8.23①治疗前1.35±0.23 0.80±0.46 6.78±1.62 80.25±4.78 148.71±13.20治疗后0.90±0.12①②0.54±0.26①②6.73±0.67①②74.72±7.78①②89.09±11.33①②

4.5 2组治疗前后IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比较 见表4。治疗前，2组IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组IL-6、IL-1β、hs-CRP水平均较治疗前降低(P＜0.05)，治疗组上述指标较对照组降低更明显(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比较(±s)

表4 2组治疗前后IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

治疗组(n=60) 对照组(n=60)组 别IL-6(ng/L)IL-1β(ng/L)hs-CRP(mg/L)治疗前20.09±1.52 15.70±0.81 10.01±0.76治疗后15.24±1.14①10.01±0.63①3.36±0.23①治疗前20.15±1.62 15.57±0.84 10.11±0.20治疗后18.64±1.10①②13.13±1.21①②6.09±0.32①②

4.6 2组终点事件发生率比较 见表5。治疗后，终点事件发生率对照组为63.3%，治疗组为18.3%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 2组终点事件发生率比较 例

5 讨论

糖尿病肾病，是糖尿病常见的微血管并发症之一，亦是导致慢性肾功能衰竭最重要的原因之一。大多数学者认为，DN的发病是易感人群在长期高血糖、细胞因子、血管内皮生长因子等多种因素综合作用的结果[7]。血管紧张素系统是重要参与因素，肾脏血流动力学改变及肾小球内高压、高灌注、高滤过与其密切相关[8]；另外，胰岛素抵抗也是DN发生发展的重要因素之一[9]。目前西医治疗方法有限，疗效不甚满意，而中医药在DN的治疗方面具有独特优势。

本病属中医学消渴范畴。近代医家对本病病机认识颇多。南征[10]首先提出消渴肾病的中医病名，创立毒损肾络病机理论，认为消渴病久病致络病瘀血，血瘀痰生，热结毒生，毒伤肾络，肾络瘀塞。赵进喜[11]认为，糖尿病肾病病机特点是本虚标实，提出活血化瘀治法，主张把糖尿病肾病分为早、中、晚期辨证论治，认为本病早中期普遍存在肾气虚，肾之络脉瘀结，故提出了早期益气补肾的同时，应重视化瘀散结。吕仁和[12]认为在本病早期以阴虚热结为主，日久则伤阴耗气，而致气阴两虚、肾气不固；气阴不足，经脉失养，由虚致瘀，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，形成微型癥瘕。高彦彬[13]认为消渴病肾病的早期为肝肾气阴两虚、肾络瘀滞。笔者在长期临床工作中不断总结前辈经验，结合自身对本病的临床诊疗实践，认为本病早期主要病机为肾气不足，浊毒瘀阻。《石室秘录·卷六·内伤门》说：“消渴之证，虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。”由此可见消渴病以肾为本。如《圣济总录》曰：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”故提出补肾益气通络化浊法，方用补肾益气通络化浊方。最终确立治疗DN的中药组方为杜仲、黄芪、大黄、桃仁、金樱子、芡实、水蛭、泽泻。黄芪补气健脾、托毒生肌、利水消肿，为君药；桃仁活血化瘀，大黄活血化瘀、解毒，二者合用，为臣药；佐以水蛭，可补血，活血，通络，能够去瘀血，生新血，流利经脉；泽泻、杜仲、金樱子、芡实，具有补肝肾、强筋骨、固精缩尿的功效，为使药。全方合用，共奏补肾益气，通络化浊之功。

本研究结果显示，在控制饮食、降糖、降压等综合治疗的基础上，补肾益气通络化浊方治疗早期糖尿病肾病临床疗效确切，总有效率可达90.0%；治疗后，治疗组血糖、和血脂水平明显降低(P＜0.05)，说明该方能够调节血糖、血脂，减少蛋白尿，可有效降低BUN、SCr、UAER水平(P＜0.05)，改善患者肾功能，降低机体炎性因子IL-6、IL-1β、hs-CRP水平(P＜0.05)，减少糖尿病肾病终点事件的发生(P＜0.05)，且用药安全性高。

综上，补肾益气通络化浊方治疗糖尿病肾病早期，能降低血糖和血脂水平，减少蛋白尿，改善肾功能，延缓疾病进展。(本实验依托单位：中国中医科学院广安门医院)