经肩胛上孔入路针刀治疗肩胛上神经卡压综合征41例

朱俊腾，柯丽凡，陈 白，牛素生，李哲雄，张国山，陈金辉

(1.莆田学院附属医院，福建 莆田 351100；2.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350001；3.福建中医药大学，福建 福州 350122；4.福建省仙游县榜头医院，福建 莆田 351256；5. 福建省莆田九华医院，福建 莆田 351000)

肩胛上神经卡压综合征是指肩胛上神经在肩胛切迹或冈盂切迹处受到压迫而产生的一系列临床症状和体征。该病被认为是少见或罕见的周围神经卡压性疾病，表现为肩胛部疼痛不适，肩关节主动活动受限，外展外旋无力、上举困难，被动活动不受影响，上肢外展、伸直、前屈抗阻力等均可诱发肩部疼痛或使疼痛加剧。近年来本病的发病及报道有增加的趋势[1]。中医并无本病明确的描述，结合其症状，属于中医“肩痹”“肩凝”等范畴，中医认为其内因为年老体衰、气血虚损、筋失濡养，外因为风寒湿侵袭、经脉拘急所致，内外因相互作用，共同影响，引起肩胛上神经卡压综合征[2]。笔者采用小针刀经肩胛上孔入路治疗肩胛上神经卡压综合征患者41例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 41例患者为2014年12月至2015年12月莆田学院附属医院收治的肩胛上神经卡压综合征患者。男18例，女23例；年龄41～73岁，平均(54.44±7.62)岁；病程1～23个月，平均(8.80±5.84)个月；左侧19例，右侧22例。本研究获莆田学院附属医院伦理委员会通过。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]制定：慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感风寒湿邪所致；好发年龄50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准并愿意配合治疗、随访者；近1个月未进行治疗者；患者均知情同意。

1.4 排除标准 既往有骨折、脱位、手术等病史者；合并肩峰撞击、关节内骨质增生者；肩关节骨肿瘤、骨结核、类风湿或化脓性关节炎者；不遵医嘱治疗者；合并同期双侧肩胛上神经卡压综合征患者；严重心、肝、肾等重要脏器功能损害者。

1.5 剔除标准 中途退出者；无法完成随访者；术中出现过敏反应、术后出现局部感染者。

2 治疗方法

41例患者均采用关节腔内注射玻璃酸钠结合针刀、手法松解治疗。患者门诊确诊、纳入本次研究后即填写Neer肩关节功能评分表。

2.1 体位 患者取仰卧位，保持上臂内收外旋，先在肩关节周围痛点及肩关节前内方穿刺点做好标记，局部皮肤常规碘酒消毒后，铺无菌洞巾，戴无菌手套。

2.2 关节腔内注射玻璃酸钠 选择肩关节前内方穿刺点，于喙突下缘旁开约1 cm处以2%盐酸利多卡因局部麻醉，沿皮下组织、肌层逐层进入，于肱骨头间隙进针，刺入关节囊时有轻微突破感，如回抽无血，注入剩余的利多卡因无阻力，换玻璃酸钠注射液(生化学工业株式会社，注册证号H20140533，规格：2.5 mL：25 mg)，注射完毕后行针刀治疗。

2.3 针刀治疗 依次取患肩喙突点、肩峰下点、结节间沟点、小圆肌起点、大圆肌起点，给予2%利多卡因局部麻醉。用汉章牌I型4号针刀，针体与皮肤垂直，刀口线与人体纵轴平行，按四步操作规程进针刀达骨面。分别在各点做切开剥离，纵疏横剥。出针后，用无菌敷贴粘贴。

2.4 手法松解 先在患肩施点按法、揉法、拿法和小幅度旋转手法，充分放松后用以下扳拉弹压松解手法。①托腕背伸：患者取侧卧位，患肩在上，术者立于患者背后，一手握住患者腕部，一手托住肘部，掌背与腰背相贴，缓慢将腕推向对侧肩胛骨下缘，手指超过肩胛下缘时可听到“咔咔”分离声，停住片刻。②外展推弹：患者取仰卧位，术者一手扶肩部一手托肘部，缓慢将前臂外展至约90°，有抵抗感时，以顿劲轻轻推弹，感到“咔咔”分离声，停住片刻。③上举压弹：患者取仰卧位，术者立于患侧，一手扶住患肩后方，一手托住患肘鹰嘴部，由前向上抬臂至90°时向后侧压肘部，感受到抵抗感时以顿劲轻轻弹压，此时有“嚓嚓”分离声，继续弹压至或超过170°镇定片刻。④上臂内收外旋：患者取仰卧位，上臂保持内收，屈肘90°，术者站于患者患侧，保持前臂内收位，手握患侧腕部使上臂逐渐外旋至前臂贴于床面。扳法后再施以轻揉放松手法，结束治疗。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①Neer评分：该评分包含肩关节疼痛、功能、运动范围、解剖4项主客观评价，其中疼痛满分35分，功能满分30分(包括力量、手能触及的范围、稳定性3方面)，活动范围满分25分(包括前屈、后伸、外展、外旋、内旋5方面)，解剖满分10分(包括旋转、成角、关节吻合不佳、大结节上移、内固定断裂、肌炎、骨不连、缺血性坏死等情况，因本次研究排除合并既往肩关节骨折、脱位、手术史，故本次研究所有病例术前、术后解剖评分均按满分10分计算)，总分100分。得分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。②安全性指标：临床试验中应密切观察可能出现的不良反应、不良事件，术前常规查心电图，术中监测血压、心率变化，术后检测是否出现感染等。

3.3 结果

(1)Neer评分比较 术后Neer评分均增加，提示小针刀联合关节腔内注射玻璃酸钠配合手法松解治疗肩胛上神经卡压综合征在改善患者疼痛、功能受限及增加活动范围方面均有良好疗效。见表1。

表1 41例肩胛上神经卡压综合征患者Neer评分比较(分，

注：与术前比较，△△P<0.01

(2)临床疗效比较 41例患者术后4周的优良率达100%，提示小针刀联合关节腔内注射玻璃酸钠配合手法松解治疗肩胛上神经卡压综合征疗效佳。见表2。

表2 41例肩胛上神经卡压综合征患者不同时间临床疗效比较(例)

(3)安全性指标 41例患者均未出现感染等不良反应或不良事件。

4 讨论

肩胛上神经卡压综合征的病因病机一般认为与慢性损伤及炎症有关，如峰下滑囊、冈上肌腱、肩肱关节囊、肱二头肌长头腱及腱鞘等部位不同程度的炎症及局部微循环障碍等。本病虽然有一定的自愈倾向，但病程长、痛苦大，患者多采用积极治疗。玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的重要组成成分，由滑膜B细胞及单核巨噬细胞产生、分泌，与糖蛋白结合并附于关节软骨表面，保护软骨，与蛋白质结合并游离于关节液中，起润滑作用，调节关节内的黏弹性，对维持关节功能至关重要。玻璃酸钠具有的高度黏弹性、可塑性，以及良好的生物相容性，在预防肩关节关节囊粘连性炎症和修复软组织方面有明显作用[4]。

针刀是将中医的“针”和西医的“刀”两者相结合的产物，兼取中西医学之长，既可利用“针”的作用，发挥经络学说的特点，疏通经络、活血行气，“通则不痛”；又可发挥外科手术“刀”的作用，对粘连、瘢痕等病灶进行松解、切割、剥离，解除局部压迫与牵连，同时切割还可促进局部血液循环，使血液、淋巴循环加速，从而促进炎性物质的吸收，恢复病变局部生化和物理平衡；再配合自我康复功能锻炼，进一步促进关节功能的恢复[5]。

目前临床上治疗肩胛上神经卡压综合征的方法主要包括按摩推拿、红外线理疗、中药注射治疗、玻璃酸钠注射治疗及神经阻滞疗法等。单纯的推拿按摩虽然能松解粘连即刻改善功能，但不能很好地改善肩关节滑液囊组织的炎症，而且单纯手法松解后的关节内血性渗出易致再粘连，遗留关节功能部分障碍。而关节腔内注射玻璃酸钠则可以防止再粘连的发生，不仅可以尽快减轻疼痛，还可改善滑液囊组织炎症反应，增加活动度，增强患者信心和减少医疗费用，结合早期肩关节功能锻炼，能尽快恢复患者关节功能[6]。

综上所述，针刀是一种价格适中、有效，并适宜广大人民群众选择的好方法。