分部延期手术治疗高能量胫骨Pilon骨折的系统性评价

胡敬业

(山西省运城市中心医院，山西 运城 044000)

胫骨Pilon骨折是指波及负重关节面及干骺端的胫骨远侧骨折，约占下肢骨折发病总数的1%，约为胫骨骨折总数的3%～10%，是创伤骨科较为常见的一种关节内骨折[1]。近年来，胫骨Pilon骨折的临床发病率随着车祸、高处坠落致伤等发生率的不断增长呈现逐年上升的趋势，而且高能量损伤引起的Pilon骨折发病率较高。高能量胫骨Pilon骨折的主要特点为胫骨远侧关节面具有不同程度的压缩塌陷，稳定度较低，关节面不平整，往往伴随严重的软组织受损，合并症多，病残率较高，临床治疗较为棘手[2]。选取合适的手术治疗方式和手术时机是临床治疗高能量胫骨Pilon骨折的关键环节。本研究着重探讨分部延期手术治疗高能量胫骨Pilon骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本次研究对象为2011年11月至2015年11月运城市中心医院收治的91例高能量胫骨Pilon骨折患者，按照随机分配原则分成对照组45例与观察组46例。两组患者在性别、年龄、骨折原因及AO分型等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组高能量胫骨Pilon骨折患者一般资料比较(例)

1.2 纳入标准 对研究知情，并签署知情同意书，均诊断为高能量胫骨Pilon骨折；能够完整参与研究者；单侧骨折者；无凝血功能障碍，满足手术指征者。

1.3 排除标准 未签署知情同意书者；重要脏器功能衰竭或障碍者；并发其他骨折者；并发严重心血管疾病，或凝血功能障碍者；精神病史或无法有效沟通者；妊娠或者哺乳期者。

2 治疗方法

2.1 对照组 在损伤后的8 h内实施切开复位内固定手术进行治疗，术式根据Rüedi-Allgower的标准步骤实施。但由于急诊手术实施切开复位后患者的胫骨远侧关节面会出现大量积血，所以手术时应首先清除积血，再修复关节面。

2.2 观察组 采取分部延期手术方式治疗。患者入院后首先对患肢进行跟骨牵引，让患肢进行必要的主动功能锻炼，此外配合β-七叶皂苷钠与甘露醇等药物对患者进行治疗，加快患肢肿胀的消退，待局部张力性水疱完全愈合后再实施手术治疗。具体方法：采用腰硬联合麻醉方式，患者取仰卧位，常规消毒后，并发同侧腓骨骨折的患者首先实施腓骨骨折的复位钢板固定手术，按照实际情况对术式加以确定。如果患者未并发同侧腓骨骨折，直接采取胫骨骨折治疗方法，按照骨折性质与骨折线长度对一定长度的锁定加压钢板(LCP)加以确定，然后按照生理弧度对其进行塑形。于内踝尖部朝近侧做一个3～4 cm大小的手术切口，逆向将钢板插入其中，让其与骨膜相贴。待透视完全满意后，采用螺钉对其固定。对于并发同侧腓骨骨折且跟骨骨牵引过程中下肢力线恢复满意度较低、胫骨远侧关节面已经塌陷的患者，应采取切开复位内固定手术，手术具体步骤如下：首先实施骨折复位，重构患者的腓骨长度；采取前内侧纵切口入路，保证腓骨切口与胫骨远侧切口间的距离在7 cm以上，以有效预防皮肤坏死等情况的发生；自踝关节近侧5～7 cm部位向远侧做一手术切口，修复后唇、前外侧及内踝关节面；将距骨上关节面作为重构关节面的模板进行复位，然后采用克氏针固定，并修复粉碎的骨折块及塌陷关节面；将干骺一侧与骨干连接，运用钢板固定之后，拔除克氏针。对于胫骨远侧严重粉碎性骨折不能采用钢板固定者，一般需要采用多枚克氏针对踝关节进行简单内固定，且以常规方法放置负压引流管。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①优良率。术后对两组患者进行随访调查，了解关节功能恢复及骨折愈合情况，结合影像检查结果与日常行为能力对治疗效果进行评估，分为优、良、中、差4个等级。优：影像检查结果显示骨折处愈合良好，关节功能活动程度与正常人无明显差异，未发生畸形及活动功能障碍，日常生活能够完全自理；良：影像结果显示患者骨折处基本愈合，未发生外形畸形病变，日常活动受到轻微限制，但影响较小；中：影像结果显示骨折处尚未完全愈合，有一定畸形症状，关节活动功能有部分受到限制，导致患者日常生活受到一定影响；差：治疗前后骨折情况无明显好转，手术治疗骨折处未见愈合迹象或者愈合十分缓慢，患者无法恢复关节活动功能，生活自理能力大幅度降低。②纤维蛋白降解产物(FDP)及D-二聚体(DD)测定。FDP采用法国STAGO公司全自动血凝仪进行检测，DD应用日立-7600型全自动生化分析仪进行检测，依照试剂盒配备说明书进行操作。

3.3 结果

(1)治疗效果比较 治疗后两组患者的关节活动能力及骨折情况均有明显的改善和好转，观察组患者治疗效果显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组高能量胫骨Pilon骨折患者治疗效果比较[例(%)]

注：与对照组比较，▲P<0.05

(2)FDP及DD水平比较 治疗后两组患者的FDP、DD水平均有明显降低，同治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者两项指标水平下降程度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组高能量胫骨Pilon骨折患者治疗前后

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

4 讨论

胫骨Pilon骨折在临床治疗中较为常见，是一种高发病率的骨折类型。患者在骨折后部分位置会发生肿胀、疼痛及压痛等情况，关节活动功能明显受限，正常的行走、站立等动作均受到一定影响，大大降低了患者的生活质量，同时妨碍患者的正常生活及工作[3-4]。临床中多以传统的钢板解剖方法治疗高能量胫骨Pilon骨折，虽取得了一定的治疗效果，但该种治疗方式总体治疗时间较长，不但增加了患者住院经济负担，同时患者痛苦感受较为显著，对患者的创伤较大，不利于患者术后的快速恢复，且与外科快速康复理念有一定的差距，此外愈合过程较长使术后并发症的发生率升高。可见传统解剖钢板治疗方式影响患者的预后，临床应用价值较低。

影响高能量胫骨Pilon骨折远期效果最主要的两个因素为骨折类型与骨折部位软组织受损严重程度，影响手术疗效及预防手术并发症发生的关键性因素为手术时机，而软组织受损程度会对手术时机产生直接影响。对于软组织受损程度较轻，患处肿胀不显著，而且无张力性水疱的胫骨Pilon骨折，可在损伤之后的8 h内采取急诊手术进行治疗[5]。而高能量损伤引起的胫骨Pilon骨折往往会伴随严重的软组织受损，采取早期切口复位内固定术治疗，则会进一步加重软组织受损，手术结束后，切口缝合难度较大，张力水平极高，患者很难在一期就完全愈合。且高能量胫骨Pilon骨折在软组织未修复之前过早进行重建，可能会引起伤口深度感染。因此目前主张采取分期治疗，目的是降低术后伤口并发症的发生率。

分部延期手术即患者入院之后首先垫高患肢，牵引跟骨，于牵引条件下对患肢实施主动功能锻炼，采用甘露醇、β-七叶皂苷钠等药物加快患处肿胀的消退，待肿胀基本消退或者局部张力性水疱愈合之后再进行手术治疗。经过一段时间的跟骨骨牵引，患处软组织肿胀逐步消退，张力性水疱慢慢结痂愈合，此时采取手术治疗不仅能有效节约手术时间，降低术中出血量，而且还可以降低术后并发症的发生率，优良率较高。

根据相关研究证实，人体血浆中FDP、DD水平是反映高能量胫骨Pilon骨折的有效指标。FDP是经过纤溶酶作用后产生的降解产物，通常是由纤维蛋白或纤维蛋白原分解而成，属于阴性指标，能够有效反映人体纤维蛋白溶解系统功能的运作状态。血浆DD与纤维溶解系统紧密关联，是由纤维蛋白单体活性因子经过纤溶酶水解作用后出现的降解物质，具有一定的特异性，能够反映人体的高凝状态，同时也将DD水平作为继发性纤溶亢进状态的明确标准，当机体中血管存在活性血栓或者进行纤维溶解活动时，DD水平就会明显升高。骨科手术患者由于需要长时间住院治疗，可能导致其凝血功能发生异常，对DD水平进行检验能够准确诊断患者的凝血状态。FDP与DD指标均具有极高的敏感特异性，应用二者对高能量胫骨Pilon骨折患者的凝血功能及纤溶功能进行分析判断，可以明确诊断患者是否已经形成血栓。本研究中高能量胫骨Pilon骨折患者入院后经不同的手术处理后，两组患者的FDP与DD水平出现明显的差异，原因可能是对照组患者的骨骼经过解剖，患处周围组织及血管的完整性受到不同程度的损伤，血管外部的降解物质发生作用，导致凝血功能激活，促使血液系统形成了高凝状态。治疗后所有患者的FDP、DD指标均下降明显(P<0.05)，但观察组的下降幅度大于对照组(P<0.05)。

综上所述，应用分部延期手术治疗高能量胫骨Pilon骨折患者，治疗效果肯定，患者的生活质量和关节功能恢复情况较好，值得进一步深入研究，将其广泛应用于临床治疗中。