腰三针治疗腰椎间盘突出症的临床观察及影像学变化

房芳 魏艳霞

摘要目的：觀察腰三针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，并研究和分析其与螺旋CT各指标的关系。方法：选取2016年1月与2017年1月南阳市中心医院收治的腰椎间盘突出症患者78例，根据随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组39例，对照组予普通针刺加电针治疗，观察组加以腰三针治疗，观察2组治疗前后功能障碍指数（ODI）、下腰痛评分（JOA），并在治疗前后对CT影像学的变化进行观测，分析其相关性。结果：治疗8周后，1）2组患者的ODI积分明显降低，JOA评分明显升高（P<005），且观察组优于对照组（P<005）；2）2组患者在治疗后硬膜囊前后径、神经根受压程度比均较治疗前减小，矢状径较治疗前增大（P<005），且观察组在治疗后的改善程度优于对照组（P<005）；3）CT的前后径、神经根受压比与ODI（r=0820，P<001）、（r=0854，P<001）呈正相关，CT的矢状径与ODI评分呈负相关（r=-0811，P<001）。结论：结合使用腰三针治疗腰椎间盘突出症，可有效改善患者的神经根压迫，显著提高腰椎间盘突出症的临床疗效，值得推广应用。

关键词针刺；腰三针；螺旋CT；腰椎间盘突出症；ODI；JOA；疗效；相关性

Clinical Observation on Lumbar Three Needles in the Treatment of Lumbar Disc Protrusion and Imaging Changes

Fang Fang， Wei Yanxia

（Rehabilitation Department， Henan Nanyang Central Hospital， Nanyang 473009， China）

AbstractObjective：To observe the clinical efficacy of lumbar three needle in the treatment of lumbar disc herniation， and to study and analyze its relationship with the various indicators of spiral CT. Methods：A total of 78 cases of lumbar disc herniation were collected between January 2016 and January 2017 in our hospital， and the patients were randomly divided into control group and observation group， with 39 cases in each group. The control group was treated with common acupuncture plus electroacupuncture treatment， and the observation group was treated with three lumbar needle therapy. The dysfunction index （ODI）， low back pain score （JOA） of two groups before and after treatment were observed. The changes of CT image before and after treatment were observed， and the correlation was analyzed. Results：After 8 weeks of treatment， 1） the ODI scores of two groups of patients decreased significantly， and JOA score increased significantly （P<005）. The observation group was better than the control group （P<005）； 2） in the patients of the two groups before and after treatment， the dural sac diameter， the degree of compression of the nerve root ratio was reduced significantly， and the sagittal diameter increased compared with before treatment （P<005）. The observation group after treatment improved more than the control group （P<005）； 3） CT anteroposterior diameter， nerve root compression ratio and ODI （r=0820， P<001）， （r=0854， P<001） was positively related. The sagittal diameter of the CT was negatively correlated with the ODI score （r=-0811， P<001）. Conclusion：Combined with lumbar three needles in the treatment of lumbar disc herniation， it can effectively improve the nerve root compression of patients， significantly improve the clinical efficacy of lumbar disc herniation， and it is worthy of popularization and application.

Key WordsAcupuncture； Lumbar three needles； Spiral CT； Lumbar intervertebral disc herniation； ODI； JOA； Effect； Correlation

中图分类号：R24532+9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.050

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Protrusion，LDP）是临床工作中的常见病，其又称之为腰椎髓核突出症，即意指在各种病变原因的作用下，导致椎间盘发生纤维环破裂，导致髓核突出，从而压迫神经根，出现腰腿部麻木疼痛等临床症状的一系列综合征[1]。根据流行病学调查结果显示，本病好发于男性青壮年，占因腰腿痛前来就诊的患者的60%以上[2]。目前LDP的发病机制较为明确，根据学者研究表明[3]，LDP的发生常因各种暴力或机械性牵拉、压迫导致神经根出现损伤、缺血及炎性反应，同时突出的髓核释放β蛋白多糖等物质进一步刺激神经根，使神经根的水肿加剧，从而导致疼痛和功能障碍。目前LDP的治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗。学者发现[45]短期内通过手术治疗可以有效解除神经根压迫，但仍有高达53%左右患者遗留诸如腰腿部酸痛、麻木等问题，长期随访结果显示远期疗效甚至不如非手术疗法，并且花费更高，并发症更多，因此腰椎间盘突出的非手术疗法越来越受到臨床研究的重视，而在保守治疗中针灸更是学者研究的重点。本研究使用结合腰三针治疗腰椎间盘突出症患者，取得了显著疗效，并通过CT的相关指标进行分析，为腰椎间盘突出症患者的诊断和预后提供有效的参照，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料选取2016年1月与2017年1月南阳市中心医院收治的腰椎间盘突出症患者78例，根据随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组39例。对照组中男24例，女15例，年龄20～50岁，平均年龄（3837±941）岁，平均病程（332±115）个月；观察组中男26例，女13例，年龄21～50岁，平均年龄（3921±913）岁，平均病程（353±102）个月。分别对2组患者的性别、年龄、发病原因、病程等一般情况等方面比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12诊断标准1）西医诊断标准：根据胡有谷的《腰椎间盘突出症（第4版）》制定出本研究的西医诊断标准[6]。2）中医诊断标准：根据国家中医药管理局《中医病证诊疗常规》和《中药新药临床研究指导原则》制定中医诊断及疗效评定标准[7]。

13纳入标准1）符合本研究制定的西医和中医诊断标准者；2）年龄在20～50周岁，经CT或MRI等检查确诊有腰椎间盘突出者；3）临床上出现腰部及下肢疼痛，直腿抬高试验阳性者；4）经本院伦理委员会审核通过，签署知情同意书者。

14排除标准1）不符合上述中西医诊断，年龄小于20岁>50周岁者；2）合并有肿瘤、腰椎椎体滑脱、椎管狭窄、压缩性骨折等其他改变者；3）合并有严重血液系统、凝血功能异常等疾病者；4）处于妊娠及哺乳期或精神相关疾患无法配合研究者。

15脱落与剔除标准1）畏惧针刺不接受针刺治疗中途退出者；2）治疗期间使用本研究外治疗方法或服用其他药物干扰疗效评估者；3）患者依从性欠佳，不能配合治疗者。

16治疗方法对照组患者治疗方案采用普通针刺加电针进行，穴位选取：华佗夹脊穴、环跳（患侧）、秩边（患侧）、阿是穴。操作方法：患者俯卧治疗床上，暴露操作部位，常规消毒后，以75%酒精棉球夹持华佗牌针灸针（15寸及3寸），快速刺入皮下，直刺入1～15寸（环跳穴2～3寸）后，施以平补平泻手法，在得气后，选取数穴加以电针（华佗牌SDZⅡ型电针治疗仪），选择低频连续波，频率5～10 Hz，留针30 min，隔日1次，10次为1个疗程，共治疗8周。临症加减配穴：寒湿腰痛配以委阳（双）、腰阳关（双）；湿热腰痛配以阳陵泉（双）、三阴交（双）；瘀血腰痛加以血海（双）、膈俞（双）；肾虚腰痛配以太溪（双）、命门。观察组在对照组治疗的基础上，配穴加以配腰三针，腰三针的穴位组合参考《靳三针临症配穴法》中的标准组合，即肾俞、大肠俞、委中，每穴均直刺1～15寸，施以平补平泻手法，留针30 min，隔日1次，10次为1个疗程，共治疗8周。

17观察指标

171腰椎功能评定根据Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）对患者治疗前后的腰部功能障碍进行评定，量表包括单项能力（坐、站立、行走、提携物）、综合能力（日常生活能力、社会活动和郊游）和疼痛情况（疼痛程度及对睡眠的影响）等3方面，将各小项目的得分相加后，计算其百分比。

172腰痛疗效评定标准使用日本矫形外科学会在1984年制定的《腰痛疾患治疗成绩判定标准》（Japanese Orthopedic Association，JOA）进行腰椎功能疗效评定。内容包括膀胱功能评分、临床症状、查体、日常生活动作、精神状态和自我满意度等方面。再根据治疗前和治疗后的评分，计算出患者的症状改善率。症状改善率=（治疗后评分治疗前评分）/治疗前评分×100%。

173螺旋CT相关指标测量分别在治疗前后对患者的硬膜囊前后径、矢状径和神经根受压程度比值（即突出物与关节突距离椎管中线距离之比）进行测量，数值测量选择在突出的椎间盘严重的一个层面进行，仪器使用采用我院GE4800单排螺旋CT机（电压120 KV，130 mA，时间2 s，层厚3 mm，螺距3 mm。）每次CT相关指标的测量同一个患者均有同一个影像科医生负责。

18统计学方法采用SPSS 160统计学软件对本研究的数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，各数据组间比较用χ2检验。数据的相关性采用Spearman秩相关系数进行分析，以P<005为差异有统计学意义。

图1神经根受压指数测量

2结果

212组治疗前后症状功能评定在治疗前后对2组患者进行ODI和JOA评估，结果显示经过在治疗后，2组患者的ODI积分明显降低，JOA评分明显升高（P<005），且观察组优于对照组（P<005）。见表1。

222组治疗前后CT各指标比较在治疗前后对2组硬膜囊前后径、矢状径和神经根受压程度比等CT测量结果进行比较，2组患者在治疗后硬膜囊前后径、神经根受压程度比均较治疗前减小，矢状径较治疗前增大（P<005），且观察组在治疗后的改善程度优于对照组（P<005）。见表3。

3讨论

LDP在中医学中未有具体病名，但多将其归属于“腰痛”“腰腿痛”“痹证”的范畴，且早在《素问·刺腰痛》篇中就有了关于腰痛的描述“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰……咳则筋事重”。而关于其病因病机，历代医家从各方面进行了较为全面的论述，如《素问·六元正纪大论》中云：“腰椎痛，寒湿之气交而为疾也”，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也”，谓其与风寒湿之邪有关；《景岳全书》中：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也”将其责之瘀血；《灵枢·五癃津液别篇》中言：“阴阳不和……虚故腰背痛而酸”，论述腰痛予肝肾亏虚有关，后来在《诸病源候论》中对腰痛病因病机进行总结，腰痛以肾虚为本，寒湿、风热、挫闪、疲血、滞气为其标，目前医家学者较为认同LDP主要包括有寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛等[8]。中医保守治疗虽无法直接根除病因解除压迫，但因其痛苦小、不良反应少、费用低、远期疗效高等优势，受到越来越多临床工作者的认可，使用中医保守治疗LDP（如针刺、推拿、药物贴敷等）已经成为主流趋势[9]。现代研究表明[10]，针刺可使人体释放5羟色胺等物质，从而提高痛阈，并通过刺激局部组织，降低血管通透性改善末梢循环，从而促进炎性反应、水肿的吸收。本研究在针刺的基础上，加以腰三针治疗更是进一步发挥了针灸治疗的优势。腰三针是靳教授长期临床工作中总结出的临症配穴方法，三穴配合使用，常有令人意外的疗效[11]。腰三针即肾俞、大肠俞、委中三穴，均属足太阳膀胱经穴，《景岳全书》中提到：“腰为肾之府，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲任督带之要会”，故临床上多去足太阳膀胱经穴配合治疗腰部疾患，委中又为血郄是足太阳膀胱经之合穴，膀胱经之水气积聚之所，取其偱经远治之功以疏利膀胱经气血，故有“腰背委中求”之说。且针刺肾俞、大肠俞、委中分别可直接到达腰椎的侧隐窝、神经干及腘神经附件，当针刺刺激时，不止可改善疼痛，还能松解组织粘连，有效的消除神经根水肿，从而起到减轻神经压迫，改善临床症状的目的[12]。

目前在临床上多通过使用螺旋CT容积扫描和三维重建等技术协助临床医师进行诊断，以制定诊疗方案，特别是用于手术治疗[13]。螺旋CT是一种简便、无痛苦的非侵入性的检测手段，由于CT对腰椎神经根压迫情况的显示明显优于其他检查手段，故是临床上诊断腰椎间盘突出症首选的影像学检查[1415]。根据研究表明[1617]，螺旋CT在诊断腰椎间盘突出症的临床准确率高达95%以上。但目前研究多数重视诊断而对CT扫描后各参数与临床症状相关性及预后评估的相关研究较少[1819]。在本研究中显示，CT扫描下患者硬膜囊前后径、矢状径和神经根受压程度比值与临床症状具有明显的相关性，CT的前后径、神经根受压比与ODI呈正相关，CT的矢状径与ODI呈负相关（P<001）。这说明腰椎间盘突出症的患者，矢状径越窄，硬膜囊前后径越大，神经根压迫越严重，临床症状越明显，治疗的效果及腰椎功能恢复可能越差。学者研究还发现[20]，在通过针刺等治疗手段干预后，多数患者腰椎间盘突出压迫神经根症状可得到明显改善，从而使症状出现根本性好转。本研究结果也显示，在针刺结合腰三针后，其ODI和JOA症状功能评分均明显提高（P<005），且明显优于对照组（P<005），临床疗效明显提高。

总而言之，针刺结合腰三针可以有效提高治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，患者CT下硬膜囊前后径、矢状径和神经根受压程度与临床症状具有明显的相关性，治疗后使用螺旋CT检测有助于临床医师对LDP患者的功能和疗效进行评判，值得广大临床工作者参考借鉴。

参考文献

[1]Ma XL.A new pathological classification of lumbar disc protrusion and its clinical significance[J].Orthop Surg，2015，7（1）：112.

[2]王国基，王国军，彭健民，等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学，2009，36（13）：24012403.

[3]Hu XX，Liu LM.Progress on the cause and mechanism of a separation of clinical symptoms and signs and imaging features in lumbar disk herniation[J].Zhongguo Gu Shang，2015，28（10）：970975.

[4]丁祥.微创通道减压联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对预后的影响[J].医学信息学杂志，2015，36（42）：3334.

[5]孙权，买尔旦·买买提.多种组织修复方法治疗腰椎间盘突出症：选择与评价[J].中国组织工程研究，2014，18（13）：21192126.

[6]孔德茂，陈伯华，胡有谷，等.腰骶部移行椎与腰椎间盘突出症的关系[J].中国骨与关节外科，2014，7（5）：412415，421.

[7]王東，杨爱国.针刺天柱穴对血瘀型腰椎间盘突出症疼痛的疗效[J].中国康复理论与实践，2016，22（7）：830833.

[8]尹梅.腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症中西医病机研究进展[J].内蒙古中医药，2012，31（2）：112114.

[9]刘秀丽，滕蔚然，马碧涛，等.保守疗法治疗腰椎间盘突出症的短期临床疗效分析[J].现代生物医学进展，2015，15（3）：463466.

[10]马文珠，张艺萌，袁红，等.平衡针对腰椎神经根压迫模型大鼠血浆β内啡肽、促肾上腺皮质激素的影响[J].针刺研究，2011，36（5）：357360.