困难节育器取出方式的探讨及分析

蓝关翠　叶咏菊　石明晴

[摘要] 目的 探讨困难节育器的原因及取出方式。 方法 对近6年来本院就诊的节育器取出困难患者进行回顾性分析。 结果 通过宫颈注射利多卡因、血管钳牵拉、药物软化宫颈、宫腔镜、B超监测等方法，所有患者（n=213）均取器成功。 结论 术前评估、操作轻柔，及时应用宫腔镜、超声，可避免严重并发症发生。

[关键词] 宫内节育器；困难取器；取出方式；分析

[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0136-05

Investigation and analysis of methods for removing difficult IUD

LAN Guancui YE Yongju SHI Mingqing

Department of Gynecology and Obstetrics， Chinese Medicine Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To investigate the reasons of difficult IUD and removal methods. Methods Retrospective analysis was performed on patients in our hospital with difficulty to remove IUDs during the past 6 years. Results The removal of IUDs of all patients（n=213） were successfully removed by injecting lidocaine through the cervix， pulling by vessel forceps， softening cervix using drugs， hysteroscopy and B-ultrasound monitored. Conclusion Preoperative evaluation， gentle operation， timely application of hysteroscopy， ultrasound can help avoiding the incidence of serious complications.

[Key words] IUD； Difficult removal of IUD； Removal method； Analysis

在国家计划生育政策的指导下，宫内放置节育器被广大育龄期妇女作为首选的最为有效的避孕措施，宫内节育器具有长效、安全、经济、便捷等优势，因此被众多育龄女性所采用[1]；但由于每一位妇女同志体质情况不同、放置年限不同、宫内节育器形状及材质不同等种种原因导致宫内节育器在取出时遇到困难，给患者带来伤害。近年来节育器取出方式困难受到广泛关注，本文分析近6年来本院就诊的节育器取出困难患者，找出其取出困难的原因及取出方法，总结如下，希望对初入临床者有一定的帮助。

1 目前临床常用的方法

1.1 宫颈注射利多卡因

某些患者术前紧张导致迷走神经过度兴奋，宫颈痉挛，取环器难以进入宫腔。可采用宫旁注射利多卡因行神经阻滞麻醉，可通过阻断宫颈和宫旁神经传导功能，使宫颈、子宫肌肉松弛，避免和减轻了因迷走神经冲动的传出引起宫颈痉挛与疼痛感，达到镇痛和麻醉的效果，缓解宫颈痉挛，从而将宫内节育器顺利取出。彭洁[2]采用宫颈3、6点注射利多卡因，对45例绝经后取器困难者行取环术33例宫颈软化良好，10例宫颈软化较好，2例软化不明显，成功取出45例，自动放弃1例，有效率达97.83%，疗效显著。黄利英等[3]在宫颈 3 点和 9 点处各注射2% 利多卡因2 mL行宫颈局麻后取环，与对照组对比，明显降低了人流综合征的发生率，减少阴道出血量。

1.2 血管钳牵拉

临床上常遇到尾丝脱落或置器时尾丝保留过短等原因造成尾丝不显示情况，此类节育器形状设计多呈“T”型或者“1”字型，利用取环钩取器时更为困难。可采用探针探清子宫的方向、大小、深度和节育器位置，血管钳进入宫腔钳夹并缓慢牵拉取出。若向外牵拉困难不可强行牵拉，应改在 B 超监视下完成手术，向外牵拉时注意使节育器的纵轴与宫腔方向保持一致。王金华[4]对无尾丝型 IUD 46 例，外院无尾丝型 IUD 取器失败 33 例，有尾丝 IUD尾丝进入颈管内不显示者36例，采用此法进行取出术，成功率100%，无术中子宫穿孔、术中及术后出血、IUD的残留、拉断等并发症。李建伟等[5]采用不同方式对尾丝断裂的吉尼宫内残留节育器进行取器，如果是顶端铜套及线结残留采用以取环钳深入宫腔，使取环钳接触到宫底， 将取环钳钳夹残留的IUD后取出；另一例線结残留因探针探测宫底无异物感，以小刮匙和取环钳试取均失败，后改用宫腔镜直视下取出。因此，对于尾丝不显示或者尾丝线结残留需根据临床具体情况，采用不同取器方式，不宜进行盲目操作，避孕严重后遗症的发生。

1.3 后穹窿放置药物软化宫颈

绝经期女性体内雌激素水平下降，宫颈管消失，弹性减小，甚至宫颈口闭塞，子宫萎缩变小，容易造成节育器嵌顿、断裂，取环器难以进入宫腔，取出困难。可采用阴道后穹窿放置雌激素或者米非司酮、米索前列醇片软化宫颈，使之顺应性加强，更易取出宫内节育器。洪淑贞[6]对200例绝经后妇女分别采用阴道后穹窿放置米索前列醇片2片，4～6 h后取出IUD和直接取IUD，两组在成功率有显著差异，治疗组成功率为100%，对照组为94%。说明米索前列醇片具有非机械性扩宫颈作用，使之顺应性加强，更易取出宫内节育器，安向荣[7]对绝经期妇女取环前采用术前2 d口服米非司酮片术前准备，发现术前口服米非司酮片与安慰剂对照，发现米非司酮片组在软化宫颈不适、取器顺利程度等方面均优于安慰组，有效缩短手术时间，降低术后术中并发症，值得在临床推广。

1.4 宫腔镜下困难节育器取出术

宫腔镜手术对于一些碎片残留、嵌顿、断裂或异位的IUD等，容易造成取出困难。宫腔镜在妇科临床操作中具有直观、安全和准确等优点，可显著降低 IUD 取出中因盲目操作或处理不当而导致子宫穿孔、周边脏器损伤等严重并发症的发生，减轻患者痛苦，具有实用性强、并发症少、安全有效的特点。姚千红[8]对49例宫内嵌顿节育器患者在门诊行常规方法取环失败后而行宫腔镜下取环，均操作成功，手术时间短只需（5.60±0.41）min，无大出血、子宫穿孔危重并发症出现，随访1、3及6个月均无后遗症。沈晔等[9]采用宫腔镜直视下对88例因IUD嵌顿、残留、断裂患者行取器术。85例在宫腔镜定位下顺利取出，另3例中1例因节育器异位至腹腔，采用腹腔镜下取出，1例宫环残留在子宫肌层取器失败，1例为宫腔内未见环影，成功率96.59%。有报道[10]认为对于宫腔较深部位的 IUD嵌顿断裂需采用宫腹腔镜联合下取器，如节育器异位盆腹腔或者异位至子宫肌层，建议采用宫腹腔镜联合下取器，可避免损伤周边脏器风险，并能及时修补子宫缺口。国外学者也认为对于宫腔较深部位的 IUD嵌顿断裂，应用宫、腹腔镜联合手术更具优势[11]，腹腔镜监护可保证及时发现并修补子宫。

1.5 宫内节育器残留刮匙取出

对于一些环如“母体乐”、“T”型环，放置年限过长可导致环的材质发生变化，在取出时往往会碰到一侧臂断裂，此时就需要用小刮匙轻轻刮一下子宫壁，使之到达宫口，夹取出即可。由于取环术往往选择在月经干净后3～5 d 操作，此时子宫内膜尚处于增生早期，小范围的刮匙对子宫内膜及月经周期的影响亦小。此法经济、省时、可行，但需在 B 超引导下操作，术前明确残留环的位置，术后B超监测是否仍有节育器残留。李燕雄[12]报道说在取出时发现一环臂有3个齿梳残留于宫腔内，次日在上一级医院 B超见子宫下段近内口处有异常回声，结合病史诊断为宫内节育器残留。予阿托品0.5 mg肌注，宫口扩张棒扩至刮匙能进入宫腔，在B超引导下将环顺利刮出。证实此方法是一种经济、省时、可行的方法。由于取环术往往选择在月经干净后3～5 d 操作，此时子宫内膜尚处于增生早期，小范围的刮匙对子宫内膜及月经周期的影响亦小。

1.6 B超监测下取环

对于环位异常、不能明确环的形状或高危患者，可在B超引导下行取环术，B超可清楚显示 IUD 与子宫的关系，了解子宫大小、形态及宫腔的方向、深度、屈曲度，了解环的形状及嵌顿的部位、深浅、范围、是否断裂或残留等宫内情况。避免取器的盲目性，降低了术中术后并发症的发生，因此，超声监视是一种针对性强、安全可靠、简便快速、成功率高的方法。陈伟娟[13]通过B超实时监测对183例困难环进行取出，均一次性成功，无一例并发症发生。陈小梅[14]采用术前常规行B 型超声 IUD 定位，术中行B超全程监视下对35例绝经期患者进行宫内节育器取出，在手术时间、术中出血量、一次性成功率、总成功率及患者满意度均高于对照组。

2 对我院困难节育器取出方式的总结及分析

对2011年1月～2017年1月间因困难节育器在我院门诊及住院行取出术的213例患者进行总结分析，其中20～30岁17例，31～40岁33例，41～50岁96例，51岁以上67例。置器年限1～52年。213例患者采用单一方式为122例，结合两种或者以上方式91例。见表1。

3 典型病例

黄某，女，73岁，因“白带异常伴腰酸2年”于2016年8月17日就诊。绝经23年，两年前无诱因下，出现白带量多，色黄，时有异味，腰部酸胀不适，经骨科、妇科、内科等多科就诊，服用多种药物及阴道给药均未见好转，遂来我科就诊。妇检：外阴阴性，阴道畅，宫颈萎缩，与穹窿拉平，颈口如针眼大小，子宫萎缩，无压痛，双附件未及到包块，压痛阴性。白带常规：白细胞（+），余无殊；阴道超声提示：子宫萎缩，宫内节育器位置正常（圆形环）。考虑患者不适与宫内节育器有关。经与患者及家属沟通后行门诊常规取器，备宫腔镜。术前准备： 仔细询问患者病史，排除心脏病、高血压等病史，既往有糖尿病史。术前4 h后穹窿处放置米索前列醇片0.6 mg软化宫颈；于宫颈3、9点处将 2.5 mL盐酸利多卡因 1% 和 2 mL 注射水混合，回抽无回血，各注入到稀释液 2.5 mL。充盈膀胱，取膀胱截石位，將宫内节育器和子宫底清楚显示，在 B 超实时监测下，行节育器取出术，因宫颈萎缩严重，宫颈钳夹取困难，遂将阴道壁与宫颈壁一起钳夹，固定宫颈，探针难以进入宫颈管，改用五号针头分离黏连宫颈管，在B超引导下用金属探针进入宫腔，探查清宫腔大小，节育器与子宫内膜关系，明确环位，用取环钩从宫颈管至宫腔， 器械顶端直至宫内节育器部位时，引导钩取力度和方向，慢慢将环拉至宫颈口，卵圆钳配合取出变形节育器。术中出血少。腹痛轻。术后1个月、3个月随访，患者诉白带腰痛都已痊愈。

王某某，女，42岁，因“阴道出血淋漓不尽1个月余” 2015年 3 月 22日来我院门诊就诊。阴道超声示：子宫大小正常，子宫后位，内膜双层厚约为1.2 cm，双侧附件以及盆腔未见明显异常，提示：宫内节育器下移至宫颈内口处；尿妊娠试验：阴性。予以黄体酮胶囊口服5 d，头孢克洛缓释胶囊抗炎治疗3 d。嘱其经期干净3～5 d后来我院行取环，末次月经 2015年4月3日，经量正常，色红，无腹痛，7天净。行白带常规及血常规、输血前常规等术前准备无异常，遂嘱患者排空膀胱，进入门诊手术室行节育器取出术，取膀胱截石位，外阴常规消毒，行双合诊：子宫大小正常， 宫体后倾后曲，宫颈处可探及异物感，活动度良好，宫颈无抬举痛，腹部无压痛以及反跳痛，双侧附件未见明显异常。内诊：外阴阴性，阴道畅，宫颈轻度糜烂，宫颈无举痛，子宫后位，常大，压痛阴性，双附件无压痛。临床诊断：①宫内绝育环下移；②异常子宫出血。追问病史，患者3年前因无痛人工流产术时放置节育器，放置后经常因月经淋漓不尽，自服消炎止血药后好转，性生活时，时有腹痛感及腰酸。严格消毒阴道、宫颈，行取环术，术中牵拉节育器困难，露出节育环左臂，予以血管钳夹取，患者不能忍受疼痛、烦躁、脸色苍白、人流综合征反应明显，予以阿托品肌注缓解人流综合征，考虑节育器宫颈嵌顿，暂停手术，通知手术室行宫腔镜下取器。宫腔镜下显示节育器右臂嵌入宫颈肌层，切开宫颈肌层，顺利取出节育器。因患者为人工流产术即时放置宫内节育器，节育器为爱母环，爱母环是以子宫动力学原理为设计路线研制而成的一种具有抗排斥功能，长效质优，副反应轻可终生携带的宫内节育器而在临床广泛使用。但该环臂为细小金属材质，容易通过子宫内膜薄弱处嵌入肌层，本例患者加之人工流产后子宫收缩及子宫内膜损伤，易引起节育器异位。

4 讨论

通过对我院213例患者取器经过的分析，认为造成宫内节育器（IUD）取出困难主要表现在：①绝经时间久未及时取出，往往因腰痛、腹痛及白带异常才行取环术。②取器操作不规范或者由年轻无临床经验医生行取器术，往往因未明确节育器的位置、形态及宫腔情况，盲目钩取或取器时遇阻力强行牵拉等，均可使宫内节育器金属丝断裂或将尾丝拉断[15]。③爱母环、T 形 IUD 或者荷兰环因变性、下移未及时取出，造成部分嵌顿。④子宫肌层受损或者子宫复旧差： 如人流后或哺乳期立即上器。⑤术时子宫穿孔未及时发现， 把宫内节育器放到子宫外。⑥宫腔内病变：如宫腔粘连、宫腔息肉及子宫黏膜下肌瘤可使宫内节育器嵌入粘连组织、息肉或黏膜下肌瘤中，都造成节育器取出困难。⑦爱母环、记忆环等因子宫收缩易引起一侧臂嵌顿。⑧子宫畸形（如不全纵膈子宫、宫颈过紧等可使 IUD 变形，容易损伤或嵌入宫壁）。⑨固定式 IUD（如吉妮环），因手术时操作不当，未放置正确位置，导致IUD异位。通过上述困难节育器取出术的原因的分析，为避免节育器取出困难，个人认为应从以下6个方面着手。

4.1 绝经期妇女取器困难风险率最高，为降低取器困难率宜及早取出宫内节育器

由于绝经期妇女生理特征为卵巢功能衰竭，体内雌激素水平较生育期女性偏低，导致生殖器官缺乏雌激素作用，引起萎缩质地变硬，子宫萎缩，宫腔及宫颈管缩小，宫颈弹性降低坚硬，甚至粘连、子宫体萎缩、 体积及宫腔缩小、导致IUD嵌顿[16]造成取器困难。因此需加大宣传力度，尽量在绝经半年到1年内取出宫内节育器，降低手术风险。陈红霞等[17]通过对80例绝经期妇女采用常规取器钩将宫内节育器钩出，顺利取出21例，困难取器59例，取器顺利程度与带环时间和绝经时间具有相关性，认为带器时间与绝经时间越久，取器越困难。认为绝经期妇女取器应重视术前检查，评估宫颈情况，可采用术前口服戊酸雌二醇7 d改善阴道环境，使子宫宫颈阴道组织松软，并在术前2～3 h 给予米索前列醇扩张宫颈，减轻患者术中痛苦，降低手术难度，顺利取器。

4.2 哺乳期、人工流产及分娩后行宫内节育器放置术，也是引起取出困难的原因之一

人流术后，由于子宫偏大质偏软，子宫内膜表面受损，节育器易与子宫壁发生摩擦甚至嵌入肌层[18]；同时术后子宫未恢复到正常大小，术中选择的宫内节育器往往较实际宫腔偏大，导致节育器与正常子宫大小不符，易发生节育器部分嵌入子宫肌层。妇女在哺乳期具有宫体小、子宫内膜薄、子宫平滑肌韧性差等生理特点，如果此时行宫内节育器放置术，在哺乳停止后宫腔增大，使得带尾丝的节育器尾丝进入宫腔甚至有些引起节育器位置改变，导致宫内节育器取出困难。由于人工流产后和哺乳期具有特殊的生理变化，在此时期行宫内节育器放置术应特别注重对操作医生的临床培训和对放置时机的掌握。尽量选择行人工流产术1～2个月正常行经后或者停止哺乳经转后， 再行节育器放置。对于此类高危人群，应由临床经验丰富的医生根据术前评估，术中宫腔情况，选择合适的宫内节育器种类和型号，降低宫内节育器嵌顿移位等并发症的发生。

4.3 为进一步降低取器困难率的发生，宜告知患者及时更换宫内节育器

每种节育器由于选用材料的不同，其使用避孕年限也不尽相同，短者5～7年，长者终身不用取。如果节育器到了使用年限未取出，往往会引起环位异常，最终导致取出困难。如一些混合性材质的宫内节育器未按时取出容易发生支架断裂、移位、异位、变形、嵌顿、粘连等危险，造成取器困难。塑料宫内节育器容易老化，尾丝容易断裂。而许多育龄妇女认为放置宫内节育器后，就一劳永逸，并不清楚自身节育器的使用年限。

4.4 及时取出脱落或者移位的宫内节育器， 能显著降低困难取器率的发生

由于各种原因，经常碰到节育器脱落或者移位的患者，认为月经无异常及其他不适，可不用及时取出节育器。其实很多时候会引起带器妊娠、节育器嵌顿甚至经期大出血等严重并发症的发生。有报道显示T型宫内节育器及“爱母环”，移位时间长后易致子宫颈穿孔[19]。因此，在臨床工作中做好宫内节育器放置术后的随访工作，及时了解和掌握宫内节育器放置后的情况，大小是否合适，有无月经失调、腰酸背痛等不适症状，根据实际情况及时更换节育器。由于子宫对节育器的排异反应，应加强放置术后1个月、6个月及1年的随访工作，及时发现异常情况。

4.5 术前评估很重要

为了满足临床需要，节育器的材质和种类也发生了很大变化，由原先单纯的金属单环增加到现在的数十种类型，有的医生术前没有给带器妇女做B 超或X 线检查，对宫腔情况没有了解清楚，而直接采用传统的取环钩取器，导致形状如“安舒”环类的开放式节育器及无支架的节育器取器失败。应在取器前进行常规的超声或者X射线检查，了解子宫与节育器的情况，明确节育器的位置、形状，节育器有无嵌顿、移位等详细情况，做到心中有数。在临床曾有一例患者在外院行取环术，术后腰痛来院就诊，后行子宫三维超声检查发现宫腔内节育器仍存并发生嵌顿，后在宫腔镜直视下成功取出，患者不适症状消失。术前评估尤其重要。对于年龄较大或合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等高危患者，可直接在B超监视下取环，提高成功率。

4.6 宫腔镜直视下取器对于术前已明确环嵌顿、环残留的患者，可降低困难取器

通过宫腔镜可以非常清晰看到宫内情况，能清楚准确地判断嵌顿与子宫的位置关系、掌握IUD的形状及残留情况，避免盲目操作和减少再次宫腔取器机会，使宫壁的损伤减少到最低，比常规取器有明显的优势[20]。对于有生育要求的困难取器患者，建议直接宫腔镜下取器，可以减少对子宫内膜的损伤，降低不孕率与复发性流产率。

总之，为了减少临床困难节育器取出术的发生，降低手术并发症，减轻患者痛苦，对于年轻医生应注重术前评估，操作时动作应轻柔，杜绝暴力取器和盲目取器，如遇到困难取器时，应及时汇报上级医生。在临床宣教方面，及时告知患者取器时间及节育器有效期、材质、形状等基本情况，便于及时取出。如遇宫内节育器门诊多种方法联合取器困难时，应寻找原因，改变取器方式，及时应用宫腔镜、宫腔镜联合超声，甚至宫腹腔镜联合，保证取器术顺利进行，避免子宫穿孔、节育器异位至腹腔及其他异常位置等严重并发症的发生。

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（收稿日期：2017-12-19）